劉國恩VS饒毅：關于如何讓人人都看得起病

題記：北京大學全球健康發展研究院院長、國發院經濟學教授劉國恩應新經濟學家智庫的邀請，做了一個TED式的演講，探討如何讓人人看得起病。這篇演講引起了很大的反響，北大生命科學院原院長、首都醫科大學原校長饒毅教授發表見解，其點評有肯定，也有值得商榷之處。劉國恩教授針對饒毅教授的點評認真回復。北大國發院將劉國恩教授原版演講+饒毅點評+劉國恩回復三篇一并分享給大家。愿此良性的學術研討、觀點爭鳴能讓更多人關注和思考醫改與健康問題。

轉載自“北大國發院”微信公眾號

北京大學國家發展研究院博雅特聘教授、北京大學全球健康發展研究院院長劉國恩講述：“要讓每個人都能看得起病。”

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對劉國恩老師“人人如何能看得起病”的贊同和批評：不能盲目模仿美國

饒 毅

眾所周知，解決醫療問題，不僅是全世界人民眾望所歸，而且迄今沒有一個國家拿出了公認切實可行的良方。

一般傳說中好一點的辦法也有爭議。而美國也承認沒有好的辦法，經常出現較大矛盾。

北京大學國家發展研究院的劉國恩老師，最近有個演講，題目是“人人如何能看得起病”。

這個題目非常好，我非常贊同。

我和一般讀者一樣都很關心，以為世界上終于有良方解決這么重大的問題了，抱著高度熱情趕緊認真閱讀。

劉老師演講中的四個具體辦法，我有贊同、有批評，也有具體建議。要達到劉老師題目的目標今后還有很長的路，“尚需努力”。

劉老師的四個辦法：1）醫生走出大醫院，到社區服務；2）通過預防而減少疾??；3）減少藥物費用；4）人工智能增加醫療效率。

以下為具體商榷：

1）走出大醫院、發展社區醫療并不能解決醫療費用問題。

劉老師對美國等國私人醫生降低費用的觀點恐怕不僅不是應該推薦的好辦法，而是對基本事實判斷有誤。

美國的醫療費用奇高，完全不是中國學習的對象。

醫院之所以優于私人診所，是集中和共享儀器設施、醫生便于會診。如果私人診所也有儀器，因為共享困難，必定價格增加，導致費用增加。那些環境優雅的私人診所，也是“羊毛出在羊身上”，病人付費。

私人診所，如果不能共享儀器設施、難以會診，醫療質量必定降低。

美國有兩類私人醫生，一類是在富裕區域的，一類是農村的。前者的價格高于大醫院，后者的質量遠低于大醫院。所以，美國并未拿出辦法做到質量高而價格低、沒有提供中國可以借鑒的辦法。

在醫療方面，質量可以借鑒美國，價格、“人人如何看得起病”完全無法效仿美國，可以總結其經驗教訓。

中國同樣無法從社區醫生解決問題。人們紛紛去大醫院，是為了醫療質量。社區只能看一般的病，全世界都一樣。一般的小病很多病人可能自己熬過去，而嚴重的都會去大醫院是人之常情，不是價格規律（命比錢重要）。

2）通過改變生活方式降低疾病發生。我非常同意劉老師這一觀點。特別是我國吸煙問題長期沒有得到解決。如果不吸煙，肺癌就是罕見病。很多人不知道，吸煙不是導致人人患肺癌，但是提高一部分人肺癌發病率。對于這一部分人，吸煙的后果非常嚴重。人們不應該用自己、自己的家庭做實驗，以身試法吸煙試試自己是否屬于吸煙導致肺癌的那部分。

3）降低藥物費用。美國模式是不斷出現新藥，一般來說是效果更好，但費用更高。美國各方面都對此怨聲載道。特朗普的全部政策中，我唯一贊同的就是降低藥物費用。應該不斷有新藥，但是在提高治療效果的同時，應該要求費用與以前的藥物持平，不增加。這樣，醫藥總體占家庭、社會、國家的支出比例不增加。這才是醫療長期的出路。如果費用越來越高，各國都無法承受。

4）人工智能提高醫療效果。我也贊同并且相信。但是，提高效率不一定降低費用。需要有措施才能在帶來療效的同時降低費用。

引用劉老師一部分內容：

事實上我們可以看看，無論是美國、日本還是政府辦

非常強大的英國，他們的醫生基本上都是自由職業者，他們

醫學院校的時候投入了大量的資金，加自己父母親的資金，自己貸款的資金，好不容易把醫學院讀完，然后開始去找到一份工作，要還巨額的貸款，大家想想，他們如果都待在公立醫院里面，靠著那份固定的薪水要還這筆大的貸款，那是多么大的負擔。

但是他們大多數的醫生都會在社區去建立自己的診所，他的工資、靈活程度，他的時間安排就會比在一個固定的醫院里要充足得多。

所以他們完成醫學院以后，基本上多數的醫生都會在社會平臺去開自己的診所去服務大眾，從而使得自己做醫生的夢想能夠體面

得到實現

以上這一段沒有寫清楚。如果寫清楚，那么按這模式，社區醫生收入高于大醫院，費用必定來自病人。這與劉老師降低費用的目標是南轅北轍。除非說，“看得起病”變成“就近看得見醫生”。

我不贊同高收入的社區醫生。增加這類醫生不是中國的可行之路，在美國也困難重重。

美國的缺點，在今天很多人都知道，這就是其中一點。我們今天肯定不能不加分析、更不能學習美國的缺點。

答饒毅教授：醫改十余年，我們為何仍困在“虹吸”的局里？

劉國恩

饒毅教授好，中秋節快樂！

昨日拜讀您對我在"太學"頻道關于"人人如何看得起病"發言的評議，受益良多。醫改這道世界性難題，能在佳節之際得您如此用心點評，實在是公共討論的一件幸事，特此致謝。

說來我們討論的焦點，主要在于如何看待中國"大醫院與社區醫療"的復雜關系。這個問題確實頭緒很多，三言兩語難以說透。不過在我看來，要改革當前以大醫院主導資源配置的醫療體系，關鍵還是要回到2009年醫改提出的"分級診療"這個方向上來。加強社區醫療、解放醫生，這個大方向，我始終堅信不疑。至于我的演講，因為是即興發言，難免有表述不周之處，若因此引起聽眾誤解，還望海涵。

您提醒"不能盲目模仿美國"，這話說得在理。不過我想補充一句：借鑒他國經驗，重在取其所長。我們研究發達國家的醫生流動模式，取的是他們"尊重專業價值、暢通人才流動"這個理，具體做法當然要符合中國國情。

從經濟學資源配置的角度看，我之所以反復強調"解放醫生"和"社會辦醫"，主要是針對當前醫療服務過度集中的中國“特色”問題。大醫院的" 虹吸效應 "確實令人擔憂，以下三方面的觀察或許能說明問題：

其一，資源配置失衡的問題日益突出。2009到2019這十年間，醫院衛生人員增長了96.6%，基層卻只增長了32%。在基層調研時，常?？吹结t療設備閑置，而大醫院卻總是人滿為患。2022年鄭州那起"40名專家集體跳槽"事件就很能說明問題——這不是普通的人才流動，而是典型的" 虹吸式挖人 "。一個科室的骨干集體離開，導致原醫院的診療能力大幅下降，患者不得不轉向本已擁擠的大醫院。研究數據顯示，三甲醫院比重每增加10%，城鄉醫生資源配置不均衡就會擴大16%-21%，西部地區這個問題尤其明顯。

其二，醫療服務效率的提升遇到瓶頸。新醫改推行十余年，分級診療的進展如何？讓我們看看數據：2011到2021年間，基層診療人次從38.1億增至42.5億，增長12%；而三級醫院則從9億猛增至22.3億，增長148%。除非這十年國人的健康狀況出現了什么大問題，否則這個數字背后反映的，恐怕是體制上的癥結。實地調研發現，三甲醫院七成以上的門診患者，其實都是普通常見病。這些病癥完全可以在社區解決，既方便又經濟。現在這樣的就診格局，把本該有序的分級診療網絡打亂了，基層醫療機構漸漸淪為"開藥窗口"，還談什么健康守門人？

其三，"虹吸效應"的成本最終要由醫?；饋沓袚?。雖然各國都存在過度醫療，但我們面臨的是住院與門診不分的結構性矛盾。有研究顯示，這方面的浪費可能占到醫保支出的12%-15%，我個人覺得這個數字還可能被低估了。當然，反過來看，這也說明醫改的潛力還很大，關鍵要看勁往哪里使。

說到改革路徑，或許見仁見智。但我認為根本還在于"解放"大醫院的醫生，讓他們成為能夠自主執業的社會力量。這不是要把醫生都趕出去開診所，而是要讓這支專業隊伍像活水一樣，該匯聚時成深潭，該流動時潤四方?，F在全國2188個縣推行 醫共體 ，去年雙向轉診達到3656萬人次，增長兩成，這說明改革的方向是對的，只是需要更多時間和耐心。

我理解您對"社區醫生收入推高費用"的擔憂。但我們要看到，當前國內基層醫生的薪酬水平遠低于大醫院，全科醫生的收入差距尤其明顯。關鍵是要改革"收支兩條線"的補償機制，建立以服務質量為核心的考核體系，讓基層醫生"留得住、有干勁"。試想，如果數百萬中國醫生在執業發展、收入待遇、社會保障等方面能夠自主選擇，"強基層"或許就是水到渠成的事。研究表明，"強基層"不僅能改善居民健康，還能降低醫療費用和個人負擔。同時，"解放醫生"促進社會辦醫，有利于形成良性競爭，從而降低整體醫療成本。

說到醫療費用控制，美國的教訓確實要引以為戒——他們的醫療開支占到GDP的18%，而我們還在7%上下。但德國通過疾病基金覆蓋96%人口，英國實現全民醫療，新加坡用個人賬戶平衡責任。在這些國家，社區醫生大多是自由執業者，是居民健康的"守門人"，而不都是窩在大醫院的"單位人"。這些經驗告訴我們，醫療服務效率和醫生自由執業并不矛盾，他們的做法值得我們認真研究。

說到底，醫改既要懂天下大勢，更要解中國難題。十多年的實踐表明，如果不能從制度上破解"虹吸效應"，再好的政策都可能流于形式。解放醫生、重構資源流動機制，絕不是要照搬西方模式，而是針對中國"集中式醫療"頑疾的對癥之藥。您我或許看問題的角度不同，但讓老百姓看得起病、看得好病的初心是一致的。醫改之路任重道遠，更需學界同仁如你我之輩秉持理性、共同探索。

盼再交流。

劉國恩