告別“大處方”“大檢查” 醫保按病種付費省時又省錢

2019年以來，我國持續深化醫保支付方式改革，醫保基金對醫院結算從按項目付費逐步轉變為按病種付費。到2024年底，按病種付費已覆蓋全部醫保統籌地區。國家醫保局最新統計，截至今年9月中旬，按病種付費出院人次占比超過90%。

按病種付費出院人次

占比超過90%

我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，藥品、耗材、服務項目，用了多少就結算多少，這種醫保支付方式容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為。

為此，國家醫保局自2019年起推行“按病種付費”，即通過歷史數據精準測算，根據患者的病情分組。對同組患者，確定相似的費用標準，由醫保部門“打包”支付給醫療機構。

醫療機構和醫務人員從“多開項目獲得收益”，轉變為“控制成本也能獲得收入”。

醫保支付方式改革不影響患者出院結算體驗，患者出院實行按比例報銷，患者可能因為少做了不必要的醫療服務項目，按比例報銷后個人負擔部分會減少。2024年，醫保患者個人負擔同比下降5%左右。

國家醫保局醫藥管理司司長 黃心宇：改革后醫療機構診療行為更加規范，時間和費用消耗指數下降，平均住院日有所縮短。

“按病種付費”改革過程中，出現了病種分組動態調整不足，地區間精細化管理水平差別較大等問題。為此，國家醫保局近日印發《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》，對疾病分組進行動態調整，優化了醫保付費技術標準。

對于住院時間長、使用新藥新技術等不適合按病種支付的病例，醫療機構可以申請特例單議，醫保部門經過審核后，可以按照項目付費或調整支付標準，確保患者能夠得到合理治療。

24小時內入出院

加快床位周轉降低費用

福建患者陳先生由于踢足球受傷，先后在廈門大學附屬第一醫院做了兩次膝關節韌帶重建手術，與上次手術相比，這次住院時間短了，花費少了。

同一家醫院，做同樣的手術，陳先生前后兩次治療為什么差別這么大？這得益于廈門實行“按病種付費”后，開展的“日間醫療”服務。

以前，一些不用住院就可以治療的患者，因為門診報銷比例較低而選擇了住院，不僅醫療費用高，還造成資源浪費。現在，一些診斷明確、病情簡單的患者，從入院到出院，24小時內就能完成治療，醫藥費用“按病種付費”，住院時間越短，醫院結余得越多。

廈門大學附屬第一醫院院長 張福星：實現病人少花錢，病人周轉快，高峰期一天手術有130多臺。

據統計，廈門醫療費用增幅從改革前的19.82%下降至2024年的4.19%。近三年，個人自付比例下降2.2%，平均住院天數下降0.76天。

對于腫瘤患者來說，化療是一件麻煩事，往往都得住幾天院，沒有病床還得等。近年來，浙江省湖州市中心醫院開設“日間化療中心”，對于病情穩定、治療方案簡單、副作用風險低?的腫瘤患者，可以實現白天在醫院治療，晚上回家靜養。

湖州市中心醫院醫保辦主任 劉紅松：特殊病種門診報銷政策和住院報銷政策是一樣的。在門診做化療的病人，可以省掉住院的床位費和護理費，同時也節省了醫保基金。

從“疾病治療”轉向“健康管理”

四川省德陽市羅江區居民賈榮蘭患有糖尿病，去年髕骨骨折的她，前段時間腿又摔傷了。鎮衛生院健康管家團隊主動上門服務，經過兩個多月的用藥指導和生活干預，賈榮蘭的血糖明顯下降。

德陽市羅江區新盛鎮衛生院醫生 杜幼康：之前我們等著病人上醫院來就診，現在我們愿意到村里，然后進行慢性病隨訪，讓病人減少并發癥。

這樣的轉變得益于羅江區的醫保支付方式改革。2019年之前，四川省德陽市羅江區曾面臨醫療資源短缺、近三分之一的患者外流、醫保基金虧損的境地。

2019年，由區人民醫院牽頭，12家公立機構、75個村衛生室組建緊密型縣域醫共體，實行人財物和醫療業務統一管理。同時改革醫保支付方式，將為老百姓治病的醫保基金和防病的公共衛生資金打包交由醫共體統籌管理使用，實行“總額控制、結余留用、超支不補”。

德陽市羅江區委書記 黃琦：這樣就促使醫療機構和醫務人員從“疾病治療”向“健康管理”轉變，著力降低發病率、住院率，減少醫保基金支出。醫保基金結余部分，區級財政按照1∶1的比例予以獎補，主要用于事業發展、醫防融合、人員激勵等。

醫保支付方式改革遏制了按項目付費下的多做檢查、多開藥等過度醫療問題。老百姓生病越少，醫保資金留用越多，醫護人員薪酬待遇越高。

為了維護居民健康，羅江區設置134個健康服務網格，每個網格都配備了由全科醫生、專科醫生、公衛人員組成的“健康管家”團隊。2024年，全區高血壓、糖尿病患者規范管理率分別達83%和79%，較上年提升13個百分點和11個百分點。

德陽市羅江區衛生健康局局長 謝青云：通過一系列改革舉措，分級診療的成效逐步顯現，縣域內就診率長期穩定在93%左右。特別是基層門急診占比，從改革前的50%提升到現在的70%左右。

實行新的支付方式后，為了防范醫療行為從原來的“過度服務”轉向“服務不足”，羅江區建立了相應的監管考核制度。

德陽市羅江區醫院集團黨組書記 唐大會：我們的考核指標是什么？是老百姓的健康產出、健康素養、慢病管理率和發病率，是住院率和腫瘤病人的5年生存率。

德陽市羅江區醫療保障事務中心主任 蘭遠輝：也包括基金支出是否合理，老百姓的醫療費用的個人負擔，這些指標來考核約束醫共體，來規范他們的醫療行為。

開展醫保支付方式改革以來，羅江區醫保基金使用質效明顯提高，2025年1—5月，全區醫保基金支出11701.82萬元，較去年同期減少1120.21萬元，同比下降8.74%。

來源 | 央視新聞客戶端

編輯 | 符媚茹 陳嘉蕾

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