醫療服務價格項目價格封頂如何理解？

有患者咨詢：如果需要做5個部位的CT檢查，能不能開2張單子、分2天做。詢問為何需要分開，答曰：醫保規定CT項目一次封頂按3個部位收費，5個部位就應該分兩天做。

答案當然是不能。這件事充分說明有的醫院或者醫生可能對醫療服務價格項目收費存在不少誤區，有時間還是想好好說道說道。今天就先講價格封頂這個事。

所謂的價格封頂，即醫療機構在對治療項目進行計費時，在按照計價單位相乘計算的基礎上，應執行整個項目單次治療的最高標準，高于最高標準的不再計費。以CT檢查為例，計價單位為“部位”，假設每個部位是230元，那么一位患者做3個部位以內的據實計費，3個部位以上的按照3個部位的價格即690元計費。這里實際上封頂的是價格，而不是封頂“部位”，只是政策延續傳統的提法、便于以后的價格調整，因此表述為封頂多少個“部位”。

先解釋一下為什么設定計價單位為“部位”。舉個很簡單的例子，如果一位患者兩只手都摔傷了、都需要做CT檢查，那么事實上就是2次掃描、2個片子，收取2個部位應該是合理的。按照部位來計費，就是促進計費更加精準，讓大多數只需要做1個部位檢查的就付1個部位的錢，做了多個部位的就付多個部位的錢。

那么又為什么要封頂呢？有的醫院可能會認為：我明明做了5個部位，為什么只讓我收690元。乍一聽很有理，但實際上，CT檢查的主要成本為機器的運轉以及相應的人員付出，說的直白一點，應該真正的價值是一臺機器、一個機房一天會收到多少錢，應該是這個整體的收費體現成本和人力付出。單個人員的多個部位檢查，減少了患者進出機房、進行定位等一系列的時間成本，同一個人的多個部位也將連續性進行閱片，從而節省人力成本，還可能節省造影劑的相關成本。意即，確需做多個部位檢查的患者，其消耗的成本與多個做一個部位的患者相比是大幅下降的，機器及人員的效率是大幅提升的，那么單位時間內做多個部位的患者收費不應該簡單相乘，而應該有所降低，規定按照三個部位的價格比如上述的690元封頂是整體價值的一個平移，也是經過評估論證、數據分析后做出的規定。

與此同時，做出一些檢查項目的封頂，也是防止個別醫生過度追求經濟利益過度檢查的必要規制。價格項目規范中對于部位有明確的規定，絕大多數患者在正常診療情況下都是3個部位即已能夠滿足診療需要。但如果極個別的醫生有過度診療的沖動，也可能患者說哪里不舒服、就不加判斷地對哪個部位做檢查，這樣就會無端放大檢查需求，造成過度現象。進行封頂限制，也是期盼醫生能夠結合自己的專業知識，合理地開具檢查，而不是簡單出于防御性地使用排除法，減輕患者負擔，節約醫療資源。

綜上，政策規定的價格封頂的前提基礎是臨床診療實際和成本價值關系，封的是收費限額，而不是臨床限制；封住的是過度檢查，而不是合理檢查。一切政策的核心指向，都是期盼臨床合理診療，醫療機構、臨床醫生應該根據自己的專業素養和醫者仁心，對患者開具合理的、適當的檢查，并按照相關政策進行合理收費。這個限額的科學性已經論述，歪曲政策、刻意變通地把應該一次做完的檢查分解為幾次來做，既是欺詐騙保的違規行為，也是醫德醫風不正的具體表現。

當然，還需要說明的是，這樣的收費封頂也并不限制客觀的診療需求，這個封頂說的是單次檢查的封頂。確實是病情發展、診斷需要，該怎么開具檢查就應該怎么開具。打個比方，一位車禍患者，進院時因手臂疑似摔斷、其他部位暫無反映做了一次檢查，但下午反映頭疼疑似腦震蕩確需再做一次腦部檢查，這是客觀的需要、這是合理的診療，這是無論誰來檢查都說得清楚的。有客觀情況、能說的清楚的合理診療，該怎么收費就怎么收費，只要跟患者做好溝通解釋即可。一切以臨床合理診療為原則，應該是醫療、醫保的出發點和落腳點。

作者 | 李躍芳 湖南省醫保局價格招采處

來源 | 醫路前行 藥你共享

編輯 | 張偉納 吳晗瀟

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