不讓子宮內(nèi)膜癌成生育“絆腳石”

點擊上方藍字

治療婦科腫瘤對生育力會產(chǎn)生怎樣的影響？能否通過優(yōu)化治療方案來保全生育功能？隨著我國育齡期女性平均生育年齡延后和“三孩”政策的全面實施，上述問題在育齡期婦科腫瘤患者群體中受到越來越高的關注。我們邀請華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院（武漢同濟醫(yī)院）婦科腫瘤科團隊進行介紹。本期關注子宮內(nèi)膜癌患者的保留生育力治療（簡稱“保育治療”）。

滿足這些條件，可考慮保育治療

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)第二常見的惡性腫瘤。當前，人民生活水平不斷提高，代謝性疾病逐漸增多，隨之而來的是子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率不斷上升和處于育齡期的年輕患者愈來愈多。子宮內(nèi)膜癌的標準治療術式是全子宮雙附件切除術，但會造成生育力永久喪失。其他抗腫瘤治療也會對生育力造成不同程度的影響。

根據(jù)指南和共識，目前，滿足以下7個條件的患者可考慮接受保育治療。

一是年齡不超過40歲（40～45歲者須慎重）。

二是病理診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌。

三是腫瘤為高分化癌（經(jīng)病理醫(yī)生確認）。

四是雌孕激素受體陽性。

五是磁共振檢查（首選）或超聲檢查顯示腫瘤僅限于子宮內(nèi)膜層，未見肌層浸潤，也未發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移。

六是未合并其他生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。

七是不存在使用保留生育功能治療藥物的禁忌證或者妊娠禁忌證。

這些患者無法進行保育治療

2025年，中華醫(yī)學會婦科腫瘤學分會和中國抗癌協(xié)會子宮體腫瘤專委會共同發(fā)布《基于分子特征的子宮內(nèi)膜癌保留生育功能診治中國專家共識》。

《共識》指出，患者在保育治療前應進行子宮內(nèi)膜癌分子分型檢測。

對于p53abn高危類型子宮內(nèi)膜癌患者，不建議進行保育治療。

對于NSMP型雌激素受體（ER）陰性患者、高級別子宮內(nèi)膜癌或非內(nèi)膜樣癌患者、L1CAM表達陽性患者、特殊病理類型子宮內(nèi)膜癌（如中腎樣腺癌）存在復發(fā)轉(zhuǎn)移高危因素的患者，也不建議進行保育治療。

這樣做讓保育治療更有效

大劑量孕激素是子宮內(nèi)膜癌保育治療的主要藥物，但大量研究表明，該療法的腫瘤復發(fā)率較高、患者依從性差。此外，大劑量激素治療可能加劇患者肥胖和多囊卵巢綜合征癥狀，從而加大治療后成功妊娠的難度。

研究證實，血糖調(diào)節(jié)藥物二甲雙胍能調(diào)節(jié)類固醇受體表達，具有降低雌激素受體、增加孕酮受體表達、提高大劑量孕激素療效、逆轉(zhuǎn)孕激素治療導致的孕酮抵抗等多重作用。

二甲雙胍聯(lián)合大劑量孕激素治療，既可調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜癌患者的內(nèi)分泌代謝障礙，消除其對生育力、妊娠結局的負面影響，又有助于提高保育治療成功率。

此外，在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心進行宮腔鏡下冷刀切除病灶組織，可降低患者的腫瘤負荷，縮短達到完全緩解的時間。實踐表明，宮腔鏡手術聯(lián)合口服藥物或使用左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器，比單一的藥物治療效果好，治療緩解率和活產(chǎn)率更高。

不過，需要提醒的是，醫(yī)生在實施手術時，應盡可能保護子宮內(nèi)膜、縮短操作時間，并注意調(diào)低膨?qū)m壓力，同時要防止醫(yī)源性腫瘤擴散以及預防宮腔粘連。

新技術助力提高患者成功妊娠率

近年來，新型診療檢測方法不斷涌現(xiàn)，基于分子分型指導的子宮內(nèi)膜癌療法和宮腔鏡手術﹢藥物聯(lián)合治療被廣泛應用，免疫治療獲得較多突破。這些均顯著提升了子宮內(nèi)膜癌早期診斷率、腫瘤完全緩解率和患者成功妊娠率。

子宮內(nèi)膜癌無創(chuàng)檢測

子宮內(nèi)膜癌主要通過診斷性刮宮（分段診刮）確診，必要時通過宮腔鏡檢查取出組織進行病理確診。

在保育治療中，一般3～6個月就要進行1次診刮或?qū)m腔鏡活檢評估。傳統(tǒng)組織活檢存在有創(chuàng)、難以重復取樣等局限性，頻繁宮腔內(nèi)操作會增加內(nèi)膜損傷，影響后續(xù)妊娠成功率。

DNA甲基化作為極具前景的生物標志物，目前已廣泛用于多種腫瘤篩查和早診。

由中國工程院院士、武漢同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科學系主任馬丁教授領銜的婦科腫瘤臨床轉(zhuǎn)化團隊，基于中國人群子宮內(nèi)膜癌臨床樣本的DNA甲基化測序數(shù)據(jù)，從超千例樣本中篩選出CDO1、AJAP1、GALR1等3個與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生發(fā)展相關的具有顯著診斷價值的甲基化靶點，通過液體活檢技術，聯(lián)合檢測上述基因的甲基化狀態(tài)，實現(xiàn)超微量宮腔脫落細胞無創(chuàng)采樣檢測。

該技術的靈敏度、特異度及總符合率均超過90%，并可對子宮內(nèi)膜癌患者進行動態(tài)監(jiān)測。該技術可有效減少診刮或?qū)m腔鏡檢查帶來的疼痛和并發(fā)癥，且彌補了傳統(tǒng)篩查手段影響生育力的不足。

術前免疫治療

新輔助免疫治療在錯配修復缺陷型（MMRd）結直腸癌中展現(xiàn)出較好的療效。免疫治療單藥或聯(lián)合治療能達到67%以上的病理緩解率。

對于局部區(qū)域和全身免疫反應的深入研究顯示，單克隆T細胞擴增，尤其是CD8﹢T細胞的增加，與治療反應顯著相關，提示術前免疫治療在dMMR/MSI-H型和POLE突變型子宮內(nèi)膜癌治療中具有應用價值，為該病的保育治療提供了新策略。

生物制劑治療

近年來，生物制劑作為一種新興的癌癥治療策略，在婦科腫瘤治療中展現(xiàn)出巨大的應用潛力。在馬丁院士的指導下，筆者團隊成功研發(fā)新型藥物溶瘤病毒KD01。該種藥物能夠特異溶瘤釋放新抗原，激活腫瘤免疫微環(huán)境，從而最大限度殺滅腫瘤細胞。

在前期的試驗中，有4例孕激素治療失敗的有強烈保育要求的子宮內(nèi)膜癌患者，在接受溶瘤病毒KD01聯(lián)合或不聯(lián)合其他手段的個體化治療后，均達到病理完全緩解。

后續(xù)，團隊將通過完善高通量測序（NGS）檢測分析腫瘤特征，在分子分型評估基礎上，進一步優(yōu)化篩選和制定新型聯(lián)合治療策略，篩選更多適合KD01治療的患者，提出更好的保育治療策略，覆蓋更廣泛的婦科腫瘤保育治療適宜人群，同時，盡可能為p53abn高危類型子宮內(nèi)膜癌患者提供保育治療新路徑。

本文作者：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院婦科腫瘤科副主任、副主任醫(yī)師 翁丹卉，主任、主任醫(yī)師 高慶蕾

本文來源：健康報微信公眾號

編輯 | 康曉杰

校審 | 孫茜

策劃 | 王菲菲 崔晨