醫(yī)保支付按病種付費，患者就診有哪些新變化？一文讀懂！

近日，國家醫(yī)保局印發(fā)

《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》

（以下簡稱《辦法》）

以創(chuàng)新付費機制

為醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展注入新動能

《辦法》中重點提及的

按病組（DRG）付費

與按病種分值（DIP）付費

究竟如何改寫醫(yī)療服務(wù)的計價規(guī)則？

與傳統(tǒng)醫(yī)保結(jié)算又有什么區(qū)別呢？

今天帶你拆解這兩大付費形式

什么是醫(yī)保DRG/DIP改革？

醫(yī)保DRG制度

DRG，即疾病診斷相關(guān)分組，是根據(jù)患者的疾病診斷、治療方式、年齡、并發(fā)癥等因素，將病例分到不同的組別，每組對應(yīng)一個固定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保部門按此標(biāo)準(zhǔn)“打包”支付給醫(yī)療機構(gòu)，而非按實際發(fā)生的醫(yī)療項目逐項付費。

醫(yī)保DIP制度

DIP，是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的醫(yī)保支付管理體系，適用于醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)一般住院費用的支付結(jié)算。最體現(xiàn)付費方式特征的是病種組合，按照“主要診斷+主要操作”的規(guī)則將住院病例聚類成組，也就是一診斷、一操作、一病種。

傳統(tǒng)醫(yī)保結(jié)算 VS DRG/DIP結(jié)算

1、結(jié)算形式

傳統(tǒng)醫(yī)保結(jié)算：按項目付費

DRG/DIP結(jié)算：按病種付費（疾病分組定價）

2、結(jié)算方式

傳統(tǒng)醫(yī)保結(jié)算：實報實銷

DRG/DIP結(jié)算：一口價

3、結(jié)算內(nèi)容

傳統(tǒng)醫(yī)保結(jié)算：

在治療中符合醫(yī)保目錄的項目，分別按比例報銷，也就是醫(yī)院開單，醫(yī)保買單

DRG/DIP結(jié)算：

醫(yī)保局對不同的病種進(jìn)行打包結(jié)算，只承擔(dān)固定費用，超出部分由醫(yī)院或醫(yī)生買單

舉個栗子

張三患肺炎住院，假設(shè)醫(yī)保DRG給肺炎疾病的預(yù)算費用為5000元，張三手術(shù)后未完全康復(fù)，醫(yī)生建議他提前出院并院外購藥。

1、當(dāng)治療費用=3000元

醫(yī)院盈余2000元，張三可繼續(xù)住院院內(nèi)報銷購藥；

2、當(dāng)治療費用=5000元

醫(yī)院不虧不賺，張三提前出院并院外自費購藥；

3、當(dāng)治療費用=10000元

醫(yī)院虧5000元，張三提前出院并院外自費購藥。

*以上舉例僅供參考，醫(yī)保DRG定價會定期調(diào)整，需以各地醫(yī)保實際結(jié)算為準(zhǔn)。

推行醫(yī)保支付按病種付費有哪些變化？

目前按病種付費已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。為什么要推行醫(yī)療保障按病種付費？對患者來說會有哪些變化？

對醫(yī)療機構(gòu)→

自2019年起，國家醫(yī)保局持續(xù)推行“按病種付費”支付方式改革，即通過歷史數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測算，根據(jù)患者的病情分組，對同組患者，確定相似的費用標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從“多開項目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。

對于住院時間長、資源消耗多、使用新藥新技術(shù)等不適合按病種支付的病例，醫(yī)療機構(gòu)可以申請?zhí)乩龁巫h，醫(yī)保部門經(jīng)過審核后，可以按照項目付費或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，確保這些患者能夠得到合理充分的治療。

對患者→

醫(yī)保支付方式指的是醫(yī)保與醫(yī)院之間的結(jié)算方式，改革不影響患者出院結(jié)算體驗，患者出院實行按比例報銷，患者因為少做了不必要的醫(yī)療服務(wù)項目，按比例報銷后個人負(fù)擔(dān)部分可能會減少。

國家醫(yī)保局表示從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定，對少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費住院的情況，國家醫(yī)保局將予以嚴(yán)肅處理。

這兩種創(chuàng)新付費模式

將重塑醫(yī)療保障支付格局

關(guān)乎醫(yī)療服務(wù)的提質(zhì)增效

與民眾就醫(yī)體驗的升級

都將值得我們共同期待

來源 | 國家醫(yī)保局、人民網(wǎng)

編輯 | 崔秀娟 陳嘉蕾

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