吐血！是喝酒傷了胃，還是另有“元兇”？一個被誤解的警報

我們每天都在為生活奔波，偶爾的胃部不適、消化不良，似乎成了家常便飯。很多人會歸咎于“吃壞了肚子”或者“工作壓力大”，喝點熱水、吃片胃藥，忍一忍似乎就過去了。但你是否想過，那反復發作的“老胃病”，那突如其來的一陣惡心，甚至是一次令人驚恐的嘔血，背后可能隱藏著一個完全出乎你意料的“對手”？

今天，我們就從一個看似普通的病例開始，聊一聊那些常常被忽視，卻可能改變命運的消化道警報。

48歲的張先生（化名）是一家公司的業務骨干，平時業務繁忙，應酬自然少不了 。朋友們都知道他“能喝”，他自己也覺得，喝點酒、抽根煙是排解壓力的方式 。最近一年，他時常覺得胃里隱隱作痛，但總覺得是“老毛病”，自己找點胃藥吃了，也就沒太當回事。

直到那天下午，一陣突如其來的劇烈惡心讓他沖進衛生間，隨后吐出的東西讓他瞬間驚呆了——那不是沒消化的食物，而是咖啡色的液體，其中還夾雜著鮮紅的血絲 。家人嚇壞了，立刻將他送往醫院急診。

在急診室，醫生初步判斷為上消化道出血（UGIB）。張先生的血色素已經掉到了一個危險的水平，顯示他貧血嚴重 。結合他長期飲酒的習慣，一個最常見的診斷浮現在大家腦海：酒精刺激引起的嚴重胃潰瘍，或是胃黏膜撕裂 。這似乎是一個“標準答案”。

醫生迅速為他安排了胃鏡檢查。胃鏡探頭順著食道進入胃里，果然在胃的上部靠近賁門的地方，發現了一個覆蓋著白色厚苔的潰瘍 。看起來，一切都和預想的差不多。

然而，經驗豐富的內鏡醫生沒有就此止步。他總覺得這個潰瘍的樣子有些“不對勁”。常規的潰瘍邊緣通常比較平坦，而張先生的這個潰瘍，邊緣似乎有些隆起，質地也偏硬。為了探究得更深，醫生追加了一項更精細的檢查——超聲內鏡（EUS）。

這是一種將微型超聲探頭放在胃鏡頂端，直接貼在胃壁上進行“B超”的技術。它能穿透黏膜表層，看清胃壁深層的結構。檢查結果讓在場的所有人都倒吸一口涼氣：在潰瘍的下方，藏著一個低彈性的硬塊組織 7。這絕不是一個普通的潰瘍。

隨后的病理活檢證實了這個令人不安的猜測：導致張先生大出血的元兇，并非普通的消化性潰瘍，而是一種名為“胃腸道間質瘤”（Gastrointestinal Stromal Tumor, GIST）的腫瘤 。

這是一種相對少見的腫瘤，發病率大約在每10萬人中1.1到1.5例 ，它起源于消化道壁的深層，具有惡性潛力，其中約四分之一的胃部GIST是臨床惡性的 。而像張先生這樣以大出血為首發癥狀的GIST，往往預后更差，復發風險也更高。

更令人意外的是，在后續為評估腫瘤是否轉移而進行的胸部CT檢查中，醫生還發現了張先生的肺部存在多發結節，痰液檢查最終確診他同時患有活動性肺結核。

如果當初醫生僅僅滿足于“酒精性胃潰瘍”這個看似合理的診斷，那么這個潛藏在深處的間質瘤和肺結核，很可能就會被漏掉 。等到腫瘤長大、轉移，或者肺結核進一步惡化，后果將不堪設想。張先生的故事并非個例，它恰恰揭示了一個在臨床上日益重要，卻常被大眾忽視的事實。

消化道出血：不只是胃潰瘍和食管靜脈曲張的“二人轉”

當我們談到上消化道出血（UGIB），絕大多數人的第一反應就是兩大“主角”：消化性潰瘍（PUD）和食管靜脈曲張（EV） 。前者常與幽門螺桿菌感染、藥物（如阿司匹林）或不良生活習慣有關；后者則多見于肝硬化患者。

然而，一個令人震驚的數據是，這兩大“明星病因”加起來，實際上只占了不到一半的病例 。這意味著，在超過一半的上消化道出血患者中，真正的“兇手”另有其人。這“另外的一半”，構成了一個龐大而復雜的疾病譜，充滿了各種罕見、非典型和極易被誤診的“潛伏者”。

為了更好地理解這些“潛伏者”，醫學專家們將它們大致歸納為五大家族 。

第一家族：黏膜的傷口（不僅僅是潰瘍那么簡單）

這是最廣為人知的一類。除了我們熟悉的消化性潰瘍，還包括各種原因引起的食管炎、胃炎等。但即便在這個家族內部，也隱藏著一些不速之客。

比如，有一種叫“Sarcina ventriculi”的細菌感染，雖然罕見，但也能導致嚴重的胃部潰瘍 。還有一種名為“卓-艾綜合征”（Zollinger-Ellison syndrome）的疾病，它是因為體內長了分泌胃泌素的腫瘤（胃泌素瘤），導致胃酸瘋狂分泌，形成極其頑固和多發的潰瘍。如果不找到這個背后的腫瘤，單純治療潰瘍只會反復失敗。

此外，一些全身性疾病，比如某些風濕免疫病，也可能攻擊消化道，引起炎癥和出血。

第二家族：腫瘤（沉默的生長者）

正如張先生的經歷，腫瘤是上消化道出血的一個重要但隱蔽的原因，大約占所有急性出血的1-5%。

胃腸道間質瘤（GIST）：就像一顆埋在墻里的“地雷”，早期可能毫無癥狀，一旦侵犯血管就可能引發大出血 。它的表現形式多樣，可以是隆起的大腫塊，也可以只是一個看似普通的潰瘍，極具迷惑性 。

胃轉移癌：很多人以為癌癥只會從原發地向周圍擴散，但其實癌細胞可以通過血液“旅行”到很遠的地方。例如，乳腺癌是胃部轉移癌最常見的來源之一 。一位72歲的女性，因為反復嘔血和貧血就醫，最終發現胃里的“潰瘍”竟是乳腺癌的轉移灶，而此時她甚至還不知道自己患有乳腺癌 。這種情況雖然罕見，但提醒我們，消化道的問題有時根源在別處。

賁門腺腺瘤（PGA）：這是一種通常位于十二指腸的良性息肉，由派杰氏腺體（又稱Brunner腺）增生形成，發生率僅為萬分之一到萬分之七 。雖然是良性，但它也可能因為表面糜爛而出血，導致長期、慢性的貧血。由于位置隱蔽、形態多變，有時甚至會被誤認為是胰腺頭部的腫瘤，導致不必要的大手術 。

第三家族：血管異常（消化道的“管道”問題）

消化道的管壁下布滿了豐富的血管，這些“管道”一旦出現問題，后果往往非常嚴重。

內臟動脈瘤（VAA）：可以想象成消化道附近某根動脈血管壁上鼓起了一個脆弱的“氣球”，一旦破裂，血液就會直接涌入胃或腸道 。這種出血極為兇險，而且胃鏡下可能只能看到一個血凝塊，甚至什么都看不到，極易漏診 。

胃竇血管擴張癥（GAVE）：它的胃鏡下表現非常特別，胃竇部的黏膜上布滿紅色條紋，像西瓜皮一樣，因此又被稱為“西瓜胃” 。這些擴張的、脆弱的血管很容易滲血，導致慢性貧血。

遺傳性出血性毛細血管擴張癥（Osler-Weber-Rendu綜合征）：這是一種遺傳病，患者全身的小血管都容易畸形、擴張，消化道是常見的受累部位，表現為反復、難以控制的出血 。

第四家族：凝血障礙（讓小傷口變成大麻煩的“放大器”）

這個家族的成員本身不制造傷口，但它們會讓任何一個小傷口都流血不止。它們是出血的“放大器”。

遺傳性疾病：如血友病、血管性血友病（VWD）、Glanzmann血小板無力癥等，患者天生凝血功能就有缺陷。

獲得性疾病：如免疫性血小板減少癥（ITP），身體的免疫系統錯誤地攻擊自己的血小板 。

維生素缺乏：某些維生素，特別是維生素K，是合成凝血因子必不可少的原料。一些藥物（如某些抗生素）可能導致維生素K缺乏，從而引發凝血功能障礙和出血 。

第五家族：外部出血源（來自“鄰居”的麻煩）

有時候，出血點并不在胃或十二指腸本身，而是“鄰居”家出了問題，血液“借道”消化道排出。

膽道出血（Hemobilia）：肝臟或膽管系統出了問題（如腫瘤、結石、外傷），血液流入膽管，再通過膽總管開口排入十二指腸 。

胰源性出血（Hemosuccus pancreaticus）：胰腺的血管破裂，血液經由胰管進入十二指腸 。這通常與胰腺炎或胰腺假性動脈瘤有關。

主動脈腸道瘺（Aorto-enteric fistula）：這是最兇險的情況之一，腹主動脈和腸道之間形成了一個異常的通道。一旦破裂，大動脈的血液直接灌入腸道，常常導致致命性大出血 。

這五大家族互相交織，有時一個病人身上可能同時存在多個病因。比如，一個癌癥患者（腫瘤家族），可能因為化療導致血小板降低（凝血障礙家族），同時胃里還有一個普通的潰瘍（黏膜損傷家族），這使得診斷和治療變得異常復雜。

揪出“真兇”：一場充滿挑戰的醫學探案

面對如此復雜的局面，診斷上消化道出血的“真兇”就像一場醫學探案。醫生們手里的工具有很多，但每一種都有其局限性。

胃鏡：這是首選的王牌工具，能發現80-90%的病灶 。但它并非萬能。對于黏膜下生長的腫瘤（如GIST）、來自消化道外部的出血源，或者一些極其微小的血管病變，胃鏡可能會“視而不見” 。

CT掃描和血管造影：當胃鏡找不到出血點，或者懷疑是血管問題時，這些影像學檢查就派上了用場 。CT可以幫助發現主動脈腸道瘺或胰腺的問題，但對于黏膜表面的微小病變，CT也可能給出“假陰性”的結果。

病理活檢：這是診斷的金標準，尤其是對于腫瘤。但它也面臨挑戰。首先，活檢鉗夾取的組織可能太淺，沒有取到深層的病變組織 。其次，病理醫生的判讀也需要豐富的經驗，一些罕見的腫瘤類型很容易與常見疾病混淆 。

最關鍵的是，診斷過程中的每一步都考驗著醫生的智慧和警惕性。一項蘇格蘭的研究發現，在被診斷為食管癌和胃癌的患者中，分別有56%和71.4%的人在近期做過胃鏡，但當時被誤診為良性的食管炎、胃炎或潰瘍 。這其中，三分之一是病理醫生的失誤，另外三分之二則是內鏡醫生的誤判 。

這告訴我們，診斷并非一蹴而就。它需要醫生保持一種“認知謙遜”和批判性思維，不能輕易滿足于第一個看似合理的解釋 。同時，它也需要醫生與患者之間，以及不同科室醫生之間的密切合作 。臨床醫生提供的詳細病史和初步判斷，對于病理醫生做出正確診斷至關重要 。

給我們的啟示：傾聽身體的警報，做自己健康的主人

張先生的故事和這些紛繁復雜的病因，最終指向一個簡單的道理：我們的身體遠比我們想象的要復雜，任何一個癥狀，都可能是一個需要被認真解讀的信號。

別把“老毛病”不當回事：反復發作的胃痛、消化不良、不明原因的貧血或黑便，都值得你高度警惕。不要想當然地用“壓力大”“吃壞了”來安慰自己。

與醫生充分溝通：就診時，請盡可能詳細地告訴醫生你的所有癥狀、生活習慣、用藥史和過往病史。你提供的每一個細節，都可能成為醫生破案的關鍵線索。

相信專業，但也要有疑：現代醫學分工精細，但人不是機器，誤診和漏診難以完全避免 。如果治療效果不佳，或者你對診斷心存疑慮，不要害怕提出你的問題，尋求第二診療意見或進行更深入的檢查。

建立預防意識：對于有腫瘤家族史、長期服用某些藥物、有不良生活習慣的人群，定期體檢（包括胃鏡檢查）是早期發現問題的最佳途徑。

上消化道出血的原因遠不止胃潰瘍那么簡單 。當我們下一次面對身體發出的警報時，希望我們都能少一分輕視和僥幸，多一分審慎和主動。因為，對身體信號的每一次認真傾聽，都可能是對生命最鄭重的一次守護。

參考資料：Dina I, Nedelcu M, Iacobescu CG, Baboi ID, B?l?ceanu AL. Rare Etiologies of Upper Gastrointestinal Bleeding: A Narrative Review. J Clin Med. 2025 Jul 14;14(14):4972. doi: 10.3390/jcm14144972. PMID: 40725665.