“大三甲基建潮”漸退，縣醫院“夾縫生存”窘境待破

近年來，多地有公立醫院在財政投入和醫療服務收入“雙增長”的背景下，依然出現了“收不抵支”，這背后的一個關鍵原因就是規模擴張——當城市公立醫院分院區建設過多時，不僅經濟效益可能不及預期，還會虹吸大量縣域地區的基礎病、常見病患者。

《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十五個五年規劃的建議》中提出，以公益性為導向深化公立醫院編制、服務價格、薪酬制度、綜合監管改革，加強縣區、基層醫療機構運行保障。

在多名受訪專家、醫院管理者和地方衛健官員看來，健全公立醫院補償機制是公立醫院實現其“公益性”定位的核心和關鍵。盡管新醫改以來中國公立醫院財政補助收入占總收入的比重整體上升，但占比仍偏低。為緩解公立醫院運營壓力，持續增加財政投入、優化公立醫院財政經費投入機制、嚴控公立醫院無序擴張，是政府辦醫的應有之義。

與此同時，在公立醫院“自付盈虧”的背景下，如何更好發揮醫療服務價格的杠桿作用，并通過醫保支付的激勵約束機制，共同形成新的公立醫院補償格局，讓城市和縣域、高層級醫院與基層衛生機構的激勵“同向”，切實推進分級診療，也是“十五五”期間醫改工作需要進一步回應的問題。

“基建潮”后財政投入轉向

公立醫院收入來源主要有二：財政撥款補助、事業收入，后者以醫療收入為主。

根據國家衛健委今年發布的《2023中國衛生健康統計年鑒》數據， 2022年公立醫院財政補助收入占比為12.92%，較最高點2020年降低了3個百分點。同期，在三級公立醫院的平均收入中，財政撥款收入在醫院總收入占比約11.9%，醫療收入在醫院總收入中占比約84.1%。

換言之，當公立醫院依然需要不斷增加業務量來維持運行，可能誘發“過度醫療”，進而與公立醫院“公益性”目標相背離。

今年年初，全國多省份在地方“兩會”期間就已作出承諾，盡管財政要過“緊日子”，但仍會加大醫療衛生等民生重點領域剛性支出。這一點在多地后續披露的2025年地方財政預算中也得到印證。

此外，長期以來，財政對公立醫院的定額補償通常是依據編制床位數或者編制人員數。有學者認為這“不僅沒有反映實際虧損情況，而且易導致醫院盲目擴張，違背了公益性要求”。

國家衛健委醫政司今年3月在最新一期三級公立醫院績效監測分析通報中曾明確，為“深化以公益性為導向的公立醫院改革”，將指導公立醫院加強經濟運行管理，嚴控超規劃無序擴張。

但一個不可否認的事實是，在公立醫院“一院多區”模式擴張下，公立醫院尤其是城市三級公立醫院的總體床位規模再次上了一個臺階。

在復旦大學醫院管理研究所2024年發布的《2022年度中國醫院綜合排行榜》中，排名前十的醫院里，各醫院的分院區數量在1~8個不等，平均每家醫院有3~6個分院區。《2024年國民經濟和社會發展統計公報》顯示，截至2024年年末，我國醫療衛生機構床位1037萬張，其中醫院818萬張，鄉鎮衛生院151萬張。目前，我國每千人口醫療衛生機構床位數已超過7張，是歐美多國的2~3倍。

數據來源：國家統計局

三級醫院“基建潮”背后，內外部原因兼有。一種業界觀點認為，建設分院區既可以促進優質資源擴容下沉，又能維持醫院自身在醫療領域的領先地位，此外還可以發揮規模效應。

華中科技大學同濟醫學院研究人員去年在《中國衛生事業管理》上發表的一篇研究文章揭示了醫院規模擴張背后的內生動力：從2012～2021年中國公立醫院的收支情況來看，近十年，公立醫院總收入和總費用增長的絕對值相差不大，增長速度和幅度也基本持平，說明在此期間公立醫院的經濟效益并未得到顯著提升。與之相對的是，中國公立醫院的資產負債率一直居高不下，以至達到49.2%~49.3%，遠超“35%以內”的合理區間。而建設分院區，一定程度上可以幫助醫院達到提升經濟效益、防范經營風險。

不過，隨著上一輪建設期接近尾聲，醫院主動擴張的意愿有所弱化。

一些公立醫院逐漸意識到，規模擴張對于醫院經濟效益具有兩面性。相較于固定資產投資和運營成本的顯著增加，醫院的整體收入和專科能力能否得到明顯改善，難以一概而論。相反，優質醫療資源攤薄、院區間服務質量差異大等問題卻逐漸顯露。

更多地方一線調研證據也顯示，當“大三甲”們紛紛開設分院并在缺乏區域統籌規劃下，開展優質醫療資源擴容，醫院醫療行為可能發生改變，不少醫院的住院服務量和住院費用開始出現不合理增長。

于是，監管側開始注重政府宏觀調控作用，以更加嚴格的標準控制公立醫院擴張。2025年全國衛生健康工作會議提出，“加減并舉穩定公立三級醫院醫療床位規模，優化調整二級公立醫院功能定位，推進落實公立醫院財政補助政策”。

今年，各地財政深化零基預算改革，要求所有支出項目重新證明其合理性和優先性，部分地區財力吃緊，進一步從源頭上為公立醫院“基建潮”按下終止鍵。一些地區財政對公立醫院的投入逐漸從“補基建”轉向“補運營”“補能力短板”。

10月中旬，安徽省財政廳、省衛健委聯合印發《安徽省省屬公立醫院財政經費核撥機制改革實施方案（試行）》。其中明確，自2026年起，優化完善省屬公立醫院預算管理制度，打破原有按床位固定分配模式，構建以績效為導向的財政經費核撥機制，考核體系會重點關注醫院醫療服務能力提升、資金利用效益和債務規模控制等目標完成情況，財政補助最終將按照綜合考核結果進行資金分配。

但這種“干得越多且越好，就能拿得越多”的補償方案，是否又造成背離公立醫院“公益性”定位的另一傾向——盲目逐利、過分“沖量”？

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林在接受第一財經采訪時認為，“關鍵在于績效指標如何定”。取消傳統的、“按床位補貼”的公立醫院財政經費投入模式，有利于避免公立醫院粗放式規模擴張，財政資金浪費，整體上是一種進步。但“按績效補貼”還需兼顧服務數量、質量和難度，科學制定公立醫院考核指標體系，引導公立醫院加大對人才、專科、科研等核心競爭要素的投入，加強成本控制。

強化縣醫院運行保障

在縮小城鄉醫療資源差距、促進分級診療的過程中，縣級公立醫院不僅是體現醫療衛生事業公益性的重要主體，也是醫療衛生服務體系承上啟下的關鍵樞紐。

但在多名受訪人士看來，縣級公立醫院運營保障正面臨著“比上不足，比下亦不足”的發展窘境——一方面，大量住院和門診患者被城市醫院虹吸，醫療收入得不到保障；另一方面，財政補貼不如財政全額撥款的縣域基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院和村衛生室）。

城市醫院的虹吸現象與上一輪城市三級醫院大規模舉建分院區以及當前的醫保報銷政策，均存在一定關聯。某縣衛健局副局長溫文（化名）解釋說，在城市公立醫院大規模建設和發展分院區，這些分院區往往還選址于醫療資源較薄弱的邊遠地區或城市新區的背景下，城市醫療資源對于縣域醫保參保人而言更可得。同時，根據當前的醫保政策，縣域三級醫院和城市三級醫院屬于同級別醫院，報銷比例相同。患者“用腳投票”，常見病患者也有可能直接流入城市醫院看病問診。

“目前，10%的異地就醫患者，花了住院醫保的40%。”溫文表示，在醫保支付方式改革中，當異地就醫患者占據了大量醫保基金，當地DRG總額預算資金就會縮水，縣級醫院通過醫療服務可獲得的資金“總盤子”也隨之減少。在“以收定支”要求下，縣域醫院運營難免受到沖擊。與此同時，大量手術病人的流失，也會導致縣域醫院醫療服務不飽和、醫療服務能力難以提升，床位、設備等閑置，醫療收入進一步下滑。此外，如果區域醫保基金出現年度虧損，在緊密型醫共體“財務和醫保統一管理”的背景下，縣級醫院作為牽頭單位，受到的沖擊更大。

所以，在溫文看來，更好發揮醫保資金杠桿作用，通過有效的醫保差額補償機制，統籌推動城鄉分級診療，是推動縣級公立醫院發展的關鍵。

相較于收入端的不足甚至下滑，縣級醫院的支出壓力卻因為承接更多“優質醫療資源擴容和下沉”的任務，而出現增長。浙江某縣三級公立醫院財務總監陳兵（化名）以人員經費支出舉例說，一方面，為了留住人才，城市醫院專家在“下沉”期間的診療費會與他們在下沉前相當，這筆費用由縣醫院承擔；另一方面，對于本院醫生，無論是去往上級醫院規培、進修，還是下沉到鄉鎮衛生院工作，盡管無法給本院帶來業務收入，但其薪資仍由本院發放。

此外，多地受訪縣級醫院院長坦言，由于緊密型醫共體內部結余資金不足，從村醫培訓到遠程診療、巡回醫療到慢病管理等多項醫療和公共衛生服務工作的開展，縣級醫院當前“無償承擔”“只能寄希望于人群健康改善的遠期效益”。

但也要看到，相關支持政策在路上。

“十五五”規劃建議中明確提出，“加強縣區、基層醫療機構運行保障”。

另據近日出版發行的《黨的二十屆四中全會〈建議〉學習輔導百問》一書，未來五年里，這一醫改工作有望從四個方面發力：

第一，研究細化中央與地方財政事權和支出責任，完善財政支持政策。

第二，推動逐步加大政府對縣區、基層醫療機構投入力度。對縣區公立醫院，加大落實基本建設和設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損補貼、承擔的公共衛生任務補助等投入力度。

第三，逐步推進實施適當比例或形式的人員經費補助。落實投資于物和投資于人緊密結合，對符合規劃的縣區公立醫院和基層醫療機構在編人員給予一定比例基本工資財政補助并逐步提高；加強醫務人員能力提升、人才培訓培養經費支持。

第四，研究對社會需要、收費能力較低的醫療機構和薄弱科室給予經費補助。如精神衛生、兒科、產科、感染、急診、病理、中醫、全科、康復、安寧療護等服務，公益屬性強，群眾需求量大，投入人力和資源較多，但是醫療服務收費大多難以覆蓋成本支出，需要從維護公益性角度研究給予基本運行補助經費。