“百日行動”下，“超量開藥”監管新規來襲——

在國家醫療保障體系運行中，基金安全是不可動搖的基石。2025年下半年，國家醫保局接連打出監管組合拳——既部署了以雷霆萬鈞之勢的“醫保基金百日行動”，又穩步推進了以技術織網的“超量開藥智能監管”，共同構成了當下醫?；鸨O管最核心的驅動力，標志著醫保治理進入了一個標本兼治的新階段。

百日行動：一場精準打擊的監管“閃電戰”

“百日行動”從其命名便可窺見其緊迫性與針對性。九月底，國家醫療保障局發布《關于開展醫?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治“百日行動”的通知》，決定自今年9月25日至12月31日，在全國范圍內開展為期百日的醫?；饘ｍ椪涡袆?，旨在以風暴之勢，迅速肅清當前最為猖獗、社會反映最強烈的醫?；疬`規亂象。

行動精準鎖定了三個關鍵領域，形成了清晰的打擊圖譜：一是斬斷回流藥黑色產業鏈，這是本次行動的重中之重。其打擊目標并非零散的違規行為，而是專業化的犯罪網絡。監管直指源頭偽造——定點醫藥機構與“藥販子”勾結，偽造虛假處方或空刷醫保憑證，套取藥品；非法回收——藥店違規充當“回收點”，誘導參保人利用醫保待遇超量開藥，并進行“收購”；流通銷售——將本應患者自用的醫保藥品，變為非法商品在灰色市場流通，牟取暴利。

二是清查超量開藥違規行為。“百日行動”為“超量開藥智能監管”的長效機制進行了前期清場，依托藥品追溯碼等技術手段，進行集中式、批量化的核查，重點篩查：處方與診斷不符：開具藥品與患者病情無關聯；冒名就醫購藥：使用他人醫保身份，騙取藥品；跨機構高頻開藥：短期內于不同醫院、藥店重復獲取同種藥品，總量明顯異常。

這次集中篩查，不僅是為了即時糾偏，更是為后續智能監管規則的設計與優化提供了寶貴的數據樣本和實戰經驗。

三是整治生育津貼欺詐套取。針對社保領域出現的新興風險點，行動展現了其敏銳的適應性。重點打擊——造假申領：偽造勞動關系、生育證明等材料，騙取生育津貼；掛靠參保：虛構勞動關系，通過“掛靠”單位參保后即刻申領津貼；抬高基數：虛報繳費基數，以提高津貼核算標準。體現了醫保監管視野正從傳統的藥品、診療項目，擴展到所有基金支付環節。

“百日行動”的核心特征在于其突擊性、高壓性和精準性。通過高調的宣傳、嚴厲的處罰和迅速的案例曝光，在整個醫藥領域形成強大震懾效應。比如，國家醫保局近期先后公布兩期個人騙取醫?；鸬湫桶咐?，此前，最高人民法院披露4起個人醫保騙保犯罪案件，均引發了廣泛的社會關注，并且欺詐手段多樣，包括冒名就醫、倒賣醫保藥品、制作虛假票據、重復報銷等。在此之后，國家醫保局又相繼曝光5起騙取生育保險基金的典型案例，既包含用人單位蓄意套取生育基金，也有參保人法律意識薄弱主觀騙保的情況，性質十分惡劣。

此次行動“精準鎖定”上述違法違規行為，相信會在全國范圍內形成強大的震懾力。目前多地已在積極響應，比如貴州推行“三碼合一”藥品追溯系統、建立耗材監管閉環鏈、開發超量開藥預警系統、構建拆零藥品追溯系統等七大治理舉措攻堅“百日行動”。

新規發布，“三步走”推進超量開藥智能監管

與“百日行動”的突擊性相比，超量開藥智能監管是一項著眼長遠的制度性建設，通過在醫療機構內部系統中嵌入藥品用量“硬規則”，從技術上杜絕“無理由超量”。根據11月3日國家醫保局發布的《關于進一步加強超量開藥智能監管工作的通知》，有以下幾個關鍵點需要關注：

首先，在時間安排上，要求分階段推進，穩扎穩打全國覆蓋。在國家醫保局發布的通知中，制定了清晰的“三步走”策略：試點探索（至2025年12月）：被列為全國智能監管改革試點的地區需要率先將至少50種重點藥品納入智能監管；全省推開（至2026年6月）：將試點經驗推廣至所有省份，監管藥品范圍擴大至100種；全面覆蓋（至2026年12月）：最終實現對所有需要重點監控的藥品智能監管全覆蓋。

其次，依托三道核心防線，利用技術賦能精準治理。防線一：數據篩查與精準畫像。系統通過大數據建模，對參保人的購藥行為進行動態分析。當發現如“短期內跨多家機構購買同種藥品”、“累計藥量遠超臨床標準”等異常模式時，會自動生成風險預警。藥品追溯碼的全面應用，使得每一盒藥都能實現源頭可溯、去向可追，為“精準畫像”提供了關鍵支撐。

防線二：提醒預警與源頭攔截。這是智能監管“事前防范”理念的體現。當醫生在開具處方時，系統會實時比對患者歷史數據。按《處方管理辦法》設置用量默認值，普通處方默認7日量、急診處方默認3日量，超量時系統自動彈出“理由填寫”窗口，告知醫生該患者近期已在其他機構獲取過相關藥品。既有效阻止了違規開藥，也是對合規醫生的有力保護。比如，貴州在系統中對易被倒賣的重點藥品設置了紅、黃兩級預警閾值，當患者在不同藥店的累計購藥量接近或超過閾值時，系統會實時向藥師發出紅色或黃色預警，將監管關口前移，在處方開具的瞬間就進行干預，而不僅僅依賴于事后追查。

防線三：分類處置與剛柔并濟。政策絕非僵化的一刀切，而是充分體現了治理的溫度與精度，其重點打擊的是無正當理由的超量開藥行為。比如，對于病情所需的長期處方，以及因出差、旅行等產生的合理備藥需求，政策明確予以豁免，確保不影響群眾正常用藥，尤其是長期處方，其單張處方的數量和金額不受限制，確保了慢性病等患者的正常用藥不受影響。

同時，鼓勵自查自糾，對主動整改、退回違規資金的機構或個人，可從輕處理，對性質惡劣、蓄意騙保且屢教不改者，則綜合運用公開曝光、暫停醫保資格、移送司法機關等措施，堅決打擊。

結語

過去，醫保基金的監管依賴于人工抽查的“人海戰術”，現在，正在全面轉向以大數據為驅動、以追溯碼為基石、以多方聯動為保障的智慧監管新階段。對于廣大參保人而言，這一系列措施的核心目的是保護其“救命錢”，正常的就醫用藥權益不僅不會受損，反而會因市場環境的凈化而得到更好保障。這也對每位參保人提出了更高的要求：務必妥善保管個人醫?？?，切勿出租出借，自覺遠離任何形式的騙保套藥行為。因為智能天網之下，任何異常行為都將無處遁形。

來源 | 中國醫療保險 鯨魚

編輯 | 徐冰冰 陳嘉蕾

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