淺談醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)院管理的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型

建立管用高效的醫(yī)保支付機制是我國醫(yī)保制度建設的重要任務。從政策實踐看，經(jīng)過三年行動計劃，DRG/DIP住院費用支付方式已基本實現(xiàn)了全覆蓋。截至2024年，按病種付費出院人次占比超過90%，按病種付費的基金占全部符合條件住院醫(yī)保基金支出比例達到80%。從支付方式的改革效果看，推進了醫(yī)療機構的診療規(guī)范化程度，降低了不必要的成本支出，提高了醫(yī)療服務運行效率。

但是，不可諱言在支付方式改革過程中仍然存在一些問題。引發(fā)社會關注的，一是有些醫(yī)生認為DRG/DIP的支付方式讓醫(yī)生“吃了虧”，甚至有些醫(yī)生“被扣了錢”；二是一些患者被所謂“15天住院限制”困擾，同樣一個疾病，還未痊愈就被要求“出院”，甚至“出院后再入院”。對于這種情況，一種觀點認為是DRG/DIP支付方式導致的，認為在按病種付費下，醫(yī)保給每個病例設定了限額，如果超出限額，要么醫(yī)生“扣錢”，要么通過各種手段讓患者出院。更有甚者，一些醫(yī)療機構還將本應在醫(yī)院使用的藥品、耗材等通過各種手段“轉(zhuǎn)移至院外”，讓患者自己掏錢。對此，需要對DRG/DIP支付方式的運行邏輯及其對醫(yī)院管理模式的影響進行深入分析。

首先需要明確的是，DRG或者DIP的支付方式是對按照一定的診療路徑組合的“病組”進行支付的機制，而不是對診療過程中使用的具體項目的支付。在按項目付費下，醫(yī)院的產(chǎn)出就是投入，每一個項目既是“投入”也同時是醫(yī)院的“產(chǎn)出”。但是，在DRG或者DIP支付機制下，實現(xiàn)了“投入”與“產(chǎn)出”的分離，項目是“投入”，醫(yī)院的產(chǎn)出是“病組”。舉一個不太恰當?shù)睦樱谄囀袌鲋校绻前错椖恐Ц叮敲促徺I者就需要分別對輪胎、方向盤、剎車片等組成汽車的各種零件也就是“項目”進行支付，輪胎、方向盤、剎車片等零件既是“投入”，也是消費者購買的“產(chǎn)出”。但實際上，消費者購買的不是這些零件，而是作為整體產(chǎn)出的“汽車”。在醫(yī)療服務領域，按項目付費意味著患者購買的是各種投入項目，比如購買一個針頭、一盒藥品、一項檢查等；而按病組支付意味著患者要購買的不是這些項目，而是作為整體產(chǎn)出的“病組”。

由此，醫(yī)保在DRG/DIP支付方式下，支付的費用是對病組這個“產(chǎn)出”的購買，而不是對每個項目“投入”的成本補償。這也就意味著，雖然不同的醫(yī)院有不同的“成本”，但作為付費方的醫(yī)保所支付的費用并不與具體醫(yī)院的“成本”相對應，而是按照區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構的“均衡價值”進行支付。因此，如果一個醫(yī)院的成本高出了這個均衡價值，那么就意味著醫(yī)院出現(xiàn)了相應的“虧損”；但如果一個醫(yī)院的成本低于這個均衡價值，那么醫(yī)院就有了“剩余”。當然，這里的“虧損”和“剩余”不等于具體的會計概念，而是用來說明按病組付費的經(jīng)濟學邏輯。為了控制不同患者的個體差異，在DRG以及DIP的分組過程中，都會對病例之間的差異進行控制，不至于因為患者個體差異導致治療成本的方差過大。

其次，既然DRG/DIP是對病組的支付，那么由于一個病組診療的完成是醫(yī)院作為一個整體進行的，這就決定了DRG/DIP的支付是對醫(yī)院的支付，而不是對醫(yī)生個人的支付。如同在汽車市場中一樣，消費者支付給汽車工廠，而不是支付給工廠中的工人。工人的薪酬是由工廠的管理決定的，而不是直接依賴于消費者的支付。

醫(yī)院作為現(xiàn)代醫(yī)療資源的主流組織方式，其所以存在的一個重要原因是因為現(xiàn)代醫(yī)學的復雜性。而現(xiàn)代醫(yī)院的一個主要功能就是組織包括醫(yī)生、藥物、檢查等在內(nèi)的多種資源來完成復雜病例的治療。DRG/DIP支付的費用是完成整個病組的費用，至于完成這個病組所需要的資源及其組合方式，則是由醫(yī)院管理來完成的。這個費用在醫(yī)生以及其他投入之間的分配，是醫(yī)院管理來實現(xiàn)的，而不與醫(yī)保的支付直接掛鉤。

傳統(tǒng)上，我國醫(yī)院的管理方式是與按項目付費相關聯(lián)的。傳統(tǒng)醫(yī)院管理方式的一個特點是“分解式”的管理，即將醫(yī)院財務目標分解至各個科室，乃至分解到醫(yī)生個人。這相當于將醫(yī)院作為了“個體戶”的聯(lián)合體，科室乃至醫(yī)生個人“自收自支”。再加上長期存在的以藥養(yǎng)醫(yī)等弊端，形成了誰用的藥品多、誰做的檢查多誰就掙錢多，而那些用藥少、檢查少的科室、醫(yī)生不僅收入低，而且職業(yè)發(fā)展通道也窄。

這種“分解式”的管理與DRG/DIP支付方式的邏輯正好是相悖的：DRG/DIP支付方式不按具體的項目成本支付，從而如果仍然按照項目成本來測算，醫(yī)院就出現(xiàn)“成本補償不足”的現(xiàn)象。但問題在于，從醫(yī)保的角度，對住院費用的支付并沒有減少，而且還在每年增加。其原因就在于醫(yī)保是按照均衡價值進行支付，而醫(yī)院仍然按照具體項目成本測算。醫(yī)院如果不在管理上下功夫，進行合理診療，壓縮不合理成本，那么就難免出現(xiàn)“成本高于均衡價值”的現(xiàn)象。一個極端現(xiàn)象是如果醫(yī)院運行管理不善，比如存在冗員等，各項成本都顯著高于其他醫(yī)院，那么這個醫(yī)院的所有病例的成本都有可能高于醫(yī)保的支付標準。

其次，醫(yī)院如果仍然實行“分解式”管理，將DRG/DIP的盈虧與醫(yī)生個人收入掛鉤，那么難免出現(xiàn)醫(yī)生被“扣錢”的現(xiàn)象。因為在DRG/DIP支付方式下，單個的醫(yī)生難以通過不同病組之間的調(diào)劑來實現(xiàn)收支平衡，而這正是醫(yī)院管理的職責所在，即通過平衡不同病組之間的收支來實現(xiàn)財務上的平衡。

這種分解式管理還帶來一系列的弊端，其中一些醫(yī)院以及醫(yī)生不是通過醫(yī)院管理來實現(xiàn)合理化成本、合理化診療，而是通過壓縮患者的診療數(shù)量和質(zhì)量、推諉重癥等方式來壓縮成本，實現(xiàn)結余。這種方式不僅與支付方式改革的初衷相悖，而且也與公立醫(yī)院的公益性相沖突。

二十大以及二十大三中和四中全會都提出要是推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展與治理。協(xié)同發(fā)展與治理要求三醫(yī)之間目標要一致、政策要協(xié)同。從這個角度，醫(yī)保支付方式的改革本身就是在推動醫(yī)院管理實現(xiàn)現(xiàn)代化，推動建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。實際上，早在2017年國辦就發(fā)布了《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，要求建立“規(guī)范化、精細化、科學化”的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。在這其中專門提出了“醫(yī)務人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務收入掛鉤”的要求，并明確“嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標”。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度首先要摒棄“分解式”的管理方式，要嚴格落實國務院關于嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標的要求。在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)生的薪酬應該依據(jù)醫(yī)院的管理原則確定，而不能依賴于DRG/DIP病組的支付。這就要求醫(yī)院首先要明確現(xiàn)代醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，其次要明確醫(yī)務人員對醫(yī)院戰(zhàn)略目標的貢獻，而不是簡單將醫(yī)務人員薪酬與醫(yī)保支付掛鉤。

作者 | 王震 中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員、中國社會科學院大學教授

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 何作為

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