“商保談判”即將啟動(dòng)，專家質(zhì)疑：惠民保擔(dān)不起商保重任

預(yù)計(jì)11月，國(guó)家醫(yī)保局牽頭“商保談判”就將啟動(dòng)。但現(xiàn)在業(yè)界最好奇的一個(gè)問(wèn)題是：商保就算談好了價(jià)，到底靠什么保險(xiǎn)來(lái)支付？此前，業(yè)界人士普遍認(rèn)為，現(xiàn)階段商保目錄的落地大概率會(huì)附著于地方惠民保產(chǎn)品。

對(duì)比，中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)宋瑞霖提出了不同的觀點(diǎn)。

10月23日，在國(guó)際生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新北京論壇的創(chuàng)新藥研發(fā)與評(píng)價(jià)高質(zhì)量發(fā)展論壇上，宋瑞霖表示：“目前大家正在探討商保如何建立，但是對(duì)以惠民保為基礎(chǔ)的商保，我是持高度懷疑的態(tài)度。”宋瑞霖認(rèn)為，保險(xiǎn)本身是提供服務(wù)產(chǎn)品，這個(gè)產(chǎn)品不能畫地為牢，一定是面向全國(guó)甚至面向全人類的。

惠民保之所以很難成為商保目錄的依托，最主要是它已經(jīng)自身難保?；菝癖５母咚侔l(fā)展期已經(jīng)過(guò)去，2023年至2025年，停售產(chǎn)品總數(shù)量分別為73款、99款、111款。這樣的情況下，惠民保可能難堪商保目錄的大任。

惠民保越來(lái)越難賣了

“惠民保越來(lái)越難賣了”，最近有保險(xiǎn)行業(yè)人士向健識(shí)局表示。這樣的情況并非個(gè)例，近兩年惠民保的熱度的確出現(xiàn)了不小的降幅。

據(jù)《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》顯示，截至2025年7月31日，全國(guó)累計(jì)推出313款地方性惠民保產(chǎn)品，正常運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品數(shù)量為202款。也就是說(shuō)，已有上百款惠民保產(chǎn)品停售。

惠民保的性質(zhì)，從名稱里就能體現(xiàn)出來(lái)，走的是普惠路線：參保門檻較低、總保額較高、政府參與程度較高，屬于帶有惠民性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。這幾大特性讓惠民保迅速贏得大眾青睞。2020年，全國(guó)惠民保累計(jì)超4000萬(wàn)人次參保，2021年參保人次達(dá)到1.01億人，同比增長(zhǎng)近150%。

但是這樣的爆火沒(méi)有持續(xù)太久。從2022年開(kāi)始，惠民保的參保人數(shù)增長(zhǎng)速度出現(xiàn)下滑。到了2024年，惠民保保費(fèi)增速?gòu)?3%驟降至5%，特藥賠付資金緊張。今年前七個(gè)月，國(guó)內(nèi)僅新增9款惠民保產(chǎn)品。市場(chǎng)人士普遍認(rèn)為，惠民保已進(jìn)入了低增量、低退出的穩(wěn)定發(fā)展階段。

由于新增保費(fèi)減少，保險(xiǎn)公司和參保人的矛盾就顯得突出了。惠民保本就是為了擁有醫(yī)保外的兜底的保障，門檻設(shè)置的不高，甚至允許帶病投保，這讓不少惠民保的賠付率很高。不少保司不僅不賺錢，甚至虧本。比如，此前運(yùn)營(yíng)了八年的惠民保鼻祖的平安“深圳重疾險(xiǎn)”，累計(jì)虧損超2億元。

不少惠民保為了減少賠付，設(shè)置了很高的免賠額，大部分是醫(yī)保之外自費(fèi)2萬(wàn)元才能獲賠，能達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的基本都是重大疾病了，很多消費(fèi)者實(shí)際用不上，就不再參保。剩下疾病風(fēng)險(xiǎn)更高的人群參保，推高整體賠付，迫使保費(fèi)上漲，勸退了更多健康用戶，最終導(dǎo)致產(chǎn)品難以持續(xù)，陷入了“死亡螺旋”中。

對(duì)此，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林向健識(shí)局表示：“普惠保死亡螺旋的問(wèn)題還會(huì)持續(xù)，但部分地區(qū)表現(xiàn)可能好一些，在江浙惠民保的運(yùn)行就相對(duì)較好。另外，如果經(jīng)濟(jì)下行，大家收入縮水，也會(huì)帶來(lái)的更大的問(wèn)題。”

惠民保能否堪此重任？

在國(guó)內(nèi)的創(chuàng)新藥支付體系中，醫(yī)?；鹫剂舜箢^，商保目前僅承擔(dān)創(chuàng)新藥費(fèi)用的8%，商保目錄的出現(xiàn)，為的是補(bǔ)位醫(yī)保缺口，解決高價(jià)藥進(jìn)不了醫(yī)保的問(wèn)題。

商保目錄怎么落地仍然是個(gè)問(wèn)題，現(xiàn)在來(lái)看惠民?？赡茏钸m合商保目錄。復(fù)星醫(yī)藥原董事長(zhǎng)吳以芳曾在業(yè)績(jī)交流會(huì)上公開(kāi)表示：根據(jù)我們所掌握的情況，丙類目錄可能會(huì)依托于當(dāng)前的惠民保出臺(tái)。

前幾年，惠民保也的確為創(chuàng)新藥的多元化支付貢獻(xiàn)了力量。據(jù)《中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥支付白皮書》顯示，2023年、2024年商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付總額分別為74億元、124億元。其中惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)及特藥險(xiǎn)是對(duì)創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)較大。

拿百萬(wàn)元一針的CAR-T療法來(lái)說(shuō)，其在國(guó)內(nèi)商業(yè)化就離不開(kāi)惠民保。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)明確將CAR-T納入保障的惠民保有78個(gè)，占總數(shù)的42%。

惠民保產(chǎn)品覆蓋人群基數(shù)很大。截止2024年10月，惠民保參保人數(shù)超1.68億。這是國(guó)內(nèi)其他任健康險(xiǎn)產(chǎn)品難以企及的規(guī)模。惠民保是彌補(bǔ)醫(yī)保目錄、實(shí)現(xiàn)多層次保障的最大基礎(chǔ)。

但是，惠民保一旦滯銷，保費(fèi)規(guī)模就很難繼續(xù)擴(kuò)張。有數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)，目前全國(guó)惠民保的年保費(fèi)在200億元左右，按特藥15%的比例計(jì)算，支付的創(chuàng)新藥保費(fèi)在30~40億。但根據(jù)弗若斯特沙利文數(shù)據(jù)，2024年中國(guó)創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模2500億元?；菝癖ｍ敹嘀荒苤С?%左右的創(chuàng)新藥費(fèi)用，距離商保8%的平均保障線還差了一大截。

商保目錄如果想要基于惠民保落地，惠民保保費(fèi)至少要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上翻4倍才行。要么增加4倍的參保人數(shù)，要么增加4倍的保費(fèi)。金春林也表示，未來(lái)惠民保也要進(jìn)行差異化的定價(jià)。比如說(shuō)，基于年齡、健康狀況等因素，而不是一刀切的定價(jià)。比如，年輕人支付更低的保費(fèi)，高齡或有既往癥的人支付更高的對(duì)價(jià)，以維持產(chǎn)品的平衡。

如果商保目錄不以惠民保為主，那么覆蓋度必然不會(huì)高。一個(gè)不能廣覆蓋的商保目錄，充其量只能為醫(yī)保試水，起不到很大的保障功能。

不過(guò)，金春林也提到，惠民保的支撐力度的確是捉襟見(jiàn)肘。但惠民保只是一個(gè)前菜，不能過(guò)于悲觀。重要的是通過(guò)惠民保加強(qiáng)市場(chǎng)教育，使老百姓的保險(xiǎn)意識(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)。未來(lái)其他保險(xiǎn)的推進(jìn)，會(huì)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)增長(zhǎng)乏力后的新渠道。

撰稿丨方濤之

編輯丨江蕓 賈亭

運(yùn)營(yíng)｜李木子

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