醫保“百日行動”啟動！三類違法行為成重點打擊對象

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大人民群眾的切身利益，關系醫療保障制度的健康持續發展。

近日，國家醫療保障局發布《關于開展醫保基金管理突出問題專項整治“百日行動”的通知》（以下簡稱《通知》），決定自今年9月25日至12月31日，在全國范圍內開展為期百日的醫保基金專項整治行動。

國家醫保局副局長黃華波指出，開展“百日行動”是打好專項整治“突擊戰”的重要舉措，是鞏固監管高壓態勢、破解當前突出問題的有力抓手，要堅決守牢醫保基金安全底線，切實維護人民群眾的合法權益。

據了解，此次“百日行動”聚焦醫保領域突出違法違規問題，緊盯倒賣醫保回流藥、違規超量開藥、生育津貼騙保這三大醫保基金治理重點，開展精準整治，嚴查嚴打，力爭在全國范圍內基本肅清倒賣醫保回流藥等問題，深度凈化醫保基金運行環境。

回流藥，是指不法分子通過醫保報銷渠道獲取藥品，經過非法轉手，再次進入市場賣給患者。低買高賣是回流藥倒賣的主要模式，比如，市面上100元的藥品經過醫保報銷后，參保人員只需自費20元，藥販子以30元的價格收入，再以60元的價格賣出，利潤空間巨大。

由于回流藥的儲存和流通環節沒有保障，極有可能出現過期藥品甚至是假藥，在藥品質量上存在極大隱患。但一直以來，受制于回流藥監管成本高、效率低等問題，導致這一黑產一直未被徹底斬斷，成為我國醫保基金監管領域一大頑疾。

收購、售賣回流藥是違法行為。藥品管理法明確規定，從事藥品經營活動，應當遵守藥品經營質量管理規范，建立健全藥品經營質量管理體系，保證藥品經營全過程持續符合法定要求。藥品上市許可持有人、藥品生產企業、藥品經營企業和醫療機構應當從藥品上市許可持有人或者具有藥品生產、經營資格的企業購進藥品。

此次“百日行動”將全面治理倒賣醫保回流藥問題作為一大重點，提出要重點查處定點醫藥機構偽造處方、空刷套刷醫保憑證、串換醫保藥品、誘導“回收”或“沖頂消費”、不掃碼銷售等行為以及職業開藥人、參保人非法售賣醫保藥品等問題。對涉嫌偽造票據“洗白”回流藥、篡改購銷記錄的藥品批發企業、零售藥店以及藥販子、卡販子等線索，將移送公安、市場監管、藥監等相關部門聯合查辦。

自今年7月1日起，我國實現了藥品追溯碼全面應用，醫保藥品“賣藥必掃碼，買藥先驗碼，無碼醫保不結算”。

藥品追溯碼是每盒藥品的“電子身份證”，具有唯一性。一盒藥品的追溯碼，應只有一次被掃碼銷售的記錄，若重復出現多次，就存在假藥、回流藥或藥品被串換銷售的可能。

今年以來，國家醫保局公布了多起欺詐騙保典型案例，藥品追溯碼功不可沒。《通知》提出，要依托藥品追溯碼數據監測，緊盯藥品追溯碼數據監測異常的開藥、購藥行為，結合重點監控藥品清單，重點核查遠超臨床合理用量的異常處方、處方與診斷不匹配、冒名購藥、跨機構超量購藥等行為。

生育保險是社會保險的重要組成部分，依法覆蓋用人單位及其在職職工，保障單位就業女職工因懷孕分娩中斷工作期間，獲得基本經濟收入，報銷生育醫療費用，對維護女職工生育保障權益、促進男女公平就業、均衡用人單位負擔具有重要意義。

生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。在現實中，個別參保單位及個人通過虛構、編造參保人信息參加生育保險；以掛靠等方式，虛構勞動關系參加生育保險等未依法如實申報生育保險繳費基數；偽造、變造病歷、票據等有關材料申領生育保險待遇等行為來騙取生育保險基金。

專項治理生育津貼騙保問題作為此次“百日行動”的一項重點，將重點核查參保單位及個人偽造證明材料“造假申領”騙保、虛構勞動關系“掛靠參保”、虛報繳費基數“抬高標準”等行為。

為加大懲治力度，《通知》強調要對查實的違法違規行為依法依規嚴查嚴打。同時，要廣泛開展普法教育，并加大典型案例曝光力度，推動“收回流藥違法、賣回流藥犯罪”等觀念深入人心，從源頭遏制倒賣醫保回流藥和生育津貼騙保等違法行為。

原標題：醫保基金專項整治“百日行動”啟動——重點治理倒賣醫保回流藥違規超量開藥生育津貼騙保

來源 | 法治日報-法治網

編輯 | 符媚茹 高鵬飛

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