成功放完支架，只是心梗治療的上半場(chǎng)？| 2025 CSC

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決勝關(guān)鍵在于微循環(huán)灌注。

整理：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

審核專家：丁嵩教授

隨著直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的普及，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者心外膜大血管的開通率已顯著提高。然而，臨床與研究實(shí)踐日益揭示，即使罪犯血管成功開通，仍有相當(dāng)比例的患者因并發(fā)冠脈微循環(huán)功能障礙（CMD）而出現(xiàn)心肌組織水平灌注不足，這被形象地稱為“無復(fù)流”或“慢血流”現(xiàn)象[1]。

CMD不僅部分抵消了原發(fā)性經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）的獲益，更是導(dǎo)致心肌損傷加劇、左心室重構(gòu)和不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)CMD的早期精準(zhǔn)診斷與有效防治，已成為當(dāng)前介入心臟病學(xué)領(lǐng)域亟待突破的瓶頸與研究熱點(diǎn)之一。2025年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)（CSC）會(huì)議上，來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院的丁嵩教授結(jié)合最新進(jìn)展，系統(tǒng)闡述CMD的診斷技術(shù)與防治策略。

洞察秋毫

冠脈微循環(huán)障礙的復(fù)雜機(jī)制與診斷技術(shù)演進(jìn)

冠脈微循環(huán)障礙的發(fā)生機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，是多種病理過程交織作用的結(jié)果。其主要機(jī)制包括：微循環(huán)栓塞（動(dòng)脈粥樣硬化斑塊碎片或血栓在血流沖擊下脫落堵塞遠(yuǎn)端微血管）、缺血再灌注損傷（血流恢復(fù)后引發(fā)的氧化應(yīng)激、鈣超載、炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙），以及微血管痙攣等。此外，個(gè)體差異、糖尿病、高脂血癥、吸煙、腎功能不全等危險(xiǎn)因素也會(huì)增加CMD的易感性。

面對(duì)復(fù)雜的機(jī)制，精準(zhǔn)診斷是有效干預(yù)的前提。診斷技術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了從宏觀到微觀、從有創(chuàng)到無創(chuàng)/微創(chuàng)、從定性到定量的演進(jìn)。

• 基礎(chǔ)與經(jīng)典方法：心電圖是臨床最便捷的初篩工具，通常以梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段回落（STR）程度作為衡量指標(biāo)，術(shù)后90分鐘心電圖STR≥70%被認(rèn)為再灌注良好。冠狀動(dòng)脈造影（CAG）在術(shù)中提供直觀判斷，如TIMI血流分級(jí)、心肌呈色分級(jí)（MBG）和TIMI心肌灌注分級(jí)（TMPG）。這些方法簡(jiǎn)便快捷，但主觀性較強(qiáng)，且無法定量評(píng)估微循環(huán)功能。TIMI心肌灌注幀數(shù)計(jì)數(shù)（TMPFC）以造影幀數(shù)計(jì)數(shù)的方式將TMPG以數(shù)字化的方式呈現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)基于CAG的微循環(huán)灌注定量評(píng)估[2]。

• 有創(chuàng)生理學(xué)評(píng)估“金標(biāo)準(zhǔn)”：冠脈血流儲(chǔ)備（CFR）和微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）通過特殊導(dǎo)絲測(cè)量，能特異性反映微血管的功能狀態(tài)。其中，IMR被認(rèn)為是定量分析冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力的可靠指標(biāo)，在STEMI患者中，IMR>40提示存在顯著的CMD。然而，該方法操作相對(duì)復(fù)雜、耗時(shí)且增加費(fèi)用，限制了其常規(guī)臨床應(yīng)用。

• 無創(chuàng)/微創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)：心臟磁共振（CMR）是目前無創(chuàng)組織水平評(píng)估心肌灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過不同的系列可以評(píng)估微循環(huán)阻塞（MVO）和心肌內(nèi)出血（IMH），提供豐富的預(yù)后相關(guān)信息。超聲聲學(xué)造影（MCE）通過靜脈注射微泡造影劑評(píng)估心肌灌注，但可重復(fù)性是其挑戰(zhàn)。心肌核素顯像則側(cè)重用于評(píng)估心肌缺血范圍和存活心肌。

• 基于造影的創(chuàng)新計(jì)算技術(shù)：近年來，基于冠狀動(dòng)脈造影影像進(jìn)行計(jì)算的新技術(shù)展現(xiàn)出巨大潛力。例如，定量血流分?jǐn)?shù)（QFR）在計(jì)算心外膜血管狹窄功能意義的同時(shí)，其衍生參數(shù)（如cQFR與fQFR的差值）被發(fā)現(xiàn)可用于預(yù)測(cè)CMD[3]。更令人矚目的是，多項(xiàng)CAG衍生的IMR都完成了與導(dǎo)絲測(cè)量IMR的一致性評(píng)估，如：AccuIMR[4]，AMR[5]，caIMR[6]等，進(jìn)一步的臨床應(yīng)用正通過后續(xù)的相關(guān)研究驗(yàn)證，例如新近發(fā)表的研究證實(shí)，AMR>26.6mmHg·s/dm能有效預(yù)測(cè)STEMI患者PPCI后的CMD發(fā)生和主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)[7]。

防患未然

急診PCI術(shù)中CMD的預(yù)防與規(guī)范化操作策略

對(duì)于CMD，預(yù)防遠(yuǎn)勝于治療。在急診PPCI術(shù)中，規(guī)范化的操作流程是減少CMD發(fā)生的基石[1]。核心策略可概括為“先快后慢，優(yōu)化操作，減少損傷”。

• 先快后慢：強(qiáng)調(diào)盡早開通梗死相關(guān)血管（IRA），恢復(fù)前向血流。但血流恢復(fù)后，應(yīng)適當(dāng)放慢操作速度，以避免快速的大量血流灌注導(dǎo)致的心肌再灌注損傷。

• 降低血栓負(fù)荷：雖然大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果存在爭(zhēng)議，但對(duì)于高血栓負(fù)荷的患者，選擇性應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管可能獲益。準(zhǔn)分子激光消融術(shù)是另一種有效的血栓減容手段，但因成本高昂應(yīng)用受限。

• 維持心肌有效灌注壓：術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)使用升壓藥或擴(kuò)容，保證微循環(huán)的灌注動(dòng)力。

• 合理應(yīng)用器械與術(shù)式：選擇尺寸合適的支架，完全覆蓋病變。對(duì)于復(fù)雜病變（如分叉病變），優(yōu)先選擇簡(jiǎn)單術(shù)式，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)比劑用量和器械對(duì)血管的刺激。

• 減少對(duì)比劑使用：對(duì)比劑本身具有腎毒性和可能的高粘滯性，應(yīng)盡量減少用量和注射次數(shù)。

• 特殊人群防護(hù)：對(duì)老年、合并腎功能不全或其他系統(tǒng)疾病的患者，治療策略應(yīng)更加簡(jiǎn)化、安全。

• 藥物涂層球囊（DCB）的應(yīng)用：對(duì)于預(yù)處理后殘余狹窄不重、無嚴(yán)重夾層的患者，DCB作為一種支架替代方案，可能避免金屬支架植入后擴(kuò)張對(duì)微循環(huán)的潛在影響，但應(yīng)注意當(dāng)殘余血栓負(fù)荷重時(shí)使用DCB效果不佳。

通過系統(tǒng)化的手術(shù)策略優(yōu)化，能夠從源頭上最大程度地降低醫(yī)源性CMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

精準(zhǔn)干預(yù)

CMD的藥物治療與非藥物防治策略

一旦發(fā)生或高度懷疑CMD，應(yīng)及時(shí)采取干預(yù)措施。防治策略主要包括藥物治療和非藥物治療[1]。

1

藥物治療

藥物主要通過抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)張血管等途徑發(fā)揮作用，常用給藥途徑包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥和靜脈給藥，旨在局部或全身起效。

• 血管擴(kuò)張劑：是緩解微血管痙攣的核心。指南推薦的藥物包括腺苷（血管擴(kuò)張劑）、硝普鈉（釋放一氧化氮）、尼可地爾（兼具硝酸酯類作用和KATP通道開放作用）以及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米）等。

• 抗血小板與抗栓治療：強(qiáng)化抗血小板治療（如應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑）至關(guān)重要。對(duì)于高血栓負(fù)荷患者，有研究探索了靶向低劑量溶栓的策略[8]，例如在血栓抽吸后通過抽吸導(dǎo)管局部給予溶栓藥物，以期溶解遠(yuǎn)端栓塞的微血栓，改善灌注，且不顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

• 長(zhǎng)期口服藥物：術(shù)后長(zhǎng)期規(guī)范服用抗血小板藥物、他汀類藥物等，對(duì)于穩(wěn)定斑塊、改善內(nèi)皮功能、促進(jìn)遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。

2

非藥物治療策略[1]

• 血栓減容技術(shù)：血栓抽吸和激光消融既是預(yù)防手段，也是治療已發(fā)生栓塞的方法。

• 延遲支架植入術(shù)：對(duì)于高血栓負(fù)荷或術(shù)中出現(xiàn)慢血流/無復(fù)流的患者，若經(jīng)處理血流恢復(fù)至TIMI 3級(jí)，可考慮暫不植入支架，強(qiáng)化抗栓治療后擇期行支架植入術(shù)，這為高凝狀態(tài)的平息和微循環(huán)的恢復(fù)提供了時(shí)間窗。

• 心臟康復(fù)與長(zhǎng)期管理：CMD的干預(yù)不應(yīng)止于導(dǎo)管室。積極的心臟康復(fù)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育和危險(xiǎn)因素控制，對(duì)于改善患者整體血管功能和生活質(zhì)量至關(guān)重要。

結(jié)語

心肌梗死后的冠脈微循環(huán)障礙，是連接成功血運(yùn)重建與患者長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對(duì)其認(rèn)知已從簡(jiǎn)單的現(xiàn)象觀察深入到對(duì)復(fù)雜機(jī)制的探索，診斷技術(shù)也邁向更精準(zhǔn)、更便捷的新階段。

未來的臨床管理策略必將更加注重“防治結(jié)合”，不斷提升對(duì)CMD的重視程度和診療水平，從而真正實(shí)現(xiàn)從“開通血管”到“挽救心肌”的跨越，最終改善STEMI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。任重而道遠(yuǎn)，但前景可期。

專家簡(jiǎn)介

丁嵩教授

• 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科副主任，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師

• 國家衛(wèi)健委優(yōu)秀青年醫(yī)師

• 上海市東方英才計(jì)劃拔尖人才

• 上海市優(yōu)秀青年學(xué)術(shù)帶頭人

• 上海市衛(wèi)健委“醫(yī)苑新星”杰出青年醫(yī)學(xué)人才

• 國家衛(wèi)健委及中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管疾病冠脈介入基地培訓(xùn)導(dǎo)師

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)繼續(xù)教育學(xué)組委員

參考文獻(xiàn)：

[1].中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). ST段抬高型心肌梗死患者急診 PCI 微循環(huán)保護(hù)策略中國專家共識(shí)[J]. 中華心血管病雜志, 2022, 50(3): 221-230.

[2].Ge H, Ding S, An D, et al. Frame counting improves the assessment of post-reperfusion microvascular patency by TIMI myocardial perfusion grade: Evidence from cardiac magnetic resonance imaging. Int J Cardiol. 2016;203:360-6.

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[4].Jun Jiang, Chenguang Li, Yumeng Hu, et al. A novel CFD-based computed index of microcirculatory resistance (IMR) derived from coronary angiography to assess coronary microcirculation. Comput Methods Programs Biomed. 2022 ;221:106897.

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[7].Zhiwen Zhang, Song Ding, Quan Guo, et al. Single-view angiographic microcirculatory resistance index after primary PCI: the EARLY-MYO-AMR study. EuroIntervention. 2025;21(17):e1015-e1027.

[8]. Dong Huang, Juying Qian, Zongjun Liu, et al. Effects of Intracoronary Pro-urokinase or Tirofiban on Coronary Flow During Primary Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction: A Multi-Center, Placebo-Controlled, Single-Blind, Randomized Clinical Trial. Front Cardiovasc Med. 2021;8:710994.

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責(zé)任編輯：葉子

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