河北“一幫二”，兄弟單位智能審核結(jié)碩果——國(guó)家醫(yī)保局“一幫一、一對(duì)紅”結(jié)對(duì)活動(dòng)見(jiàn)聞（一）

編者按

"一幫一、一對(duì)紅"活動(dòng)是國(guó)家醫(yī)保局推進(jìn)醫(yī)保鐵軍建設(shè)、提升經(jīng)辦能力的重要舉措。近期精選5篇典型案例集中展示，地方通過(guò)結(jié)對(duì)幫扶，破解醫(yī)保經(jīng)辦能力區(qū)域發(fā)展不平衡的難題，推動(dòng)全國(guó)醫(yī)保管理服務(wù)水平整體提升。讓我們共同關(guān)注這些創(chuàng)新探索，見(jiàn)證醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的生動(dòng)實(shí)踐。

“我們移植了河北的成熟規(guī)則，智能審核陽(yáng)性率提升了15%，如今日均處理疑點(diǎn)數(shù)據(jù)量翻了一倍還不止！”談起“一幫一、一對(duì)紅”結(jié)對(duì)帶來(lái)的變化，寧夏石嘴山市醫(yī)保中心表示。數(shù)月前，對(duì)于智能審核規(guī)則配置和人才短缺的難題，他們還一度感到棘手。

這一切的改變，源于國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)保中心（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)家局醫(yī)保中心”）今年初在全國(guó)指導(dǎo)開展的“一幫一、一對(duì)紅”結(jié)對(duì)活動(dòng)。所謂“一分部署、九分落實(shí)”，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)是政策落地“最后一公里”的關(guān)鍵。為破解各地經(jīng)辦能力發(fā)展不均衡的難題，國(guó)家局醫(yī)保中心以需求為導(dǎo)向，搭建起一個(gè)跨地域互幫互學(xué)、共建共享的新平臺(tái)。

隨著醫(yī)保改革進(jìn)入深水區(qū)，群眾和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)辦服務(wù)的便捷性、精準(zhǔn)性要求越來(lái)越高。然而，我國(guó)地域遼闊，各地醫(yī)保經(jīng)辦能力存在客觀差異。

“我們征集了全國(guó)范圍內(nèi)的‘需求清單’和‘供給清單’，目的就是實(shí)現(xiàn)供需精準(zhǔn)對(duì)接。”國(guó)家局醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，活動(dòng)鼓勵(lì)跨省結(jié)對(duì)，支持先進(jìn)地區(qū)與后發(fā)地區(qū)、改革試點(diǎn)地區(qū)與經(jīng)驗(yàn)需求地區(qū)結(jié)成“對(duì)子”，計(jì)劃到2025年在全國(guó)形成至少50個(gè)結(jié)對(duì)組合。

“我們一方面按照國(guó)家局醫(yī)保中心的指導(dǎo)，與寧夏石嘴山就‘醫(yī)保智能審核應(yīng)用’結(jié)對(duì)；另一方面也基于前期交流，與兵團(tuán)第二師就‘智能監(jiān)管’自主結(jié)對(duì)。”河北省本級(jí)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人告訴記者，三地雖遠(yuǎn)隔千里，但通過(guò)云端連線，迅速組建了聯(lián)合工作團(tuán)隊(duì)。

“黨建+業(yè)務(wù)”雙融雙促，三步走精準(zhǔn)施策

如何確保幫扶不流于形式？三地構(gòu)建了“黨建+業(yè)務(wù)”雙融雙促工作機(jī)制，通過(guò)“三步走”實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)幫扶。

第一步，“雙融雙促”強(qiáng)機(jī)制。三地分別成立了由主要領(lǐng)導(dǎo)共同負(fù)責(zé)的“雙專班”——技術(shù)支撐專班和業(yè)務(wù)攻堅(jiān)專班，精選政治素質(zhì)過(guò)硬、業(yè)務(wù)能力突出的骨干組成核心團(tuán)隊(duì)，并制定了《重點(diǎn)任務(wù)清單》，明確了智能審核能力提升的各項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)。

第二步，“精準(zhǔn)把脈”找癥結(jié)。河北省本級(jí)團(tuán)隊(duì)并未立即輸出方案，而是先通過(guò)深入調(diào)研“問(wèn)診”。他們發(fā)現(xiàn)，石嘴山市存在疑點(diǎn)規(guī)則配置不精準(zhǔn)、數(shù)據(jù)共享滯后等問(wèn)題；兵團(tuán)第二師則面臨技術(shù)應(yīng)用滯后、預(yù)警規(guī)則不完善等挑戰(zhàn)，特別是查處“掛床住院”仍依賴人工夜間巡查，效率低下。

第三步，“靶向治療”提質(zhì)效。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，河北開出了“三劑藥方”：

一是豐富監(jiān)管模型。協(xié)助石嘴山開發(fā)“死亡冒領(lǐng)監(jiān)管模塊”，打通與民政部門的數(shù)據(jù)共享；幫助兵團(tuán)第二師引入數(shù)據(jù)分析技術(shù)和預(yù)警模型。

二是優(yōu)化規(guī)則體系。將河北成熟的審核規(guī)則“移植”過(guò)去，為兩地分別增設(shè)了“退休人員長(zhǎng)處方監(jiān)測(cè)”、“雙通道”藥店用藥超量、性別不符等事前預(yù)警規(guī)則。

三是強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)。通過(guò)跟班培訓(xùn)、視頻會(huì)議等方式，為兩地培養(yǎng)懂技術(shù)、會(huì)操作、善分析的審核人才。

監(jiān)管效能飛躍，鐵軍初成，協(xié)同機(jī)制長(zhǎng)效化

幫扶效果如何？最終還要看成效。寧夏石嘴山市醫(yī)保中心：“我們實(shí)現(xiàn)了智能效能的突破。”該中心負(fù)責(zé)人介紹，一是審核精準(zhǔn)度大幅躍升，智能審核陽(yáng)性率較之前提升了15%；二是基金監(jiān)管效能倍增，2025年已精準(zhǔn)篩查出疑似違規(guī)費(fèi)用254.42萬(wàn)元；三是醫(yī)療服務(wù)行為持續(xù)規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控費(fèi)意識(shí)和規(guī)范化管理明顯增強(qiáng)。

兵團(tuán)第二師醫(yī)保局：“我們逐步構(gòu)建起符合兵團(tuán)特點(diǎn)的智能監(jiān)管新模式。”該局表示，他們借鑒河北經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建了“1+N”規(guī)則管理新模式，形成了醫(yī)保、醫(yī)院、技術(shù)方三方協(xié)同的新生態(tài)。特別是探索開發(fā)的“智能查床”模型，通過(guò)人臉核驗(yàn)等功能，有效杜絕了“冒名住院”“掛床住院”行為。

鍛造智能審核鐵軍是另一大收獲。通過(guò)跟班學(xué)習(xí)和“崗位大練兵”，石嘴山審核人員的日均處理量從30例提升至65例；兵團(tuán)第二師也初步建立起一支骨干隊(duì)伍。

構(gòu)建長(zhǎng)效協(xié)同機(jī)制則確保了幫扶不止于一時(shí)。三地搭建了“云交流”平臺(tái)，建立“月研討、季培訓(xùn)”制度，目前已共享典型案例5個(gè)，共同破解核查難題2項(xiàng)，形成了高效協(xié)同、持續(xù)賦能的新模式。

來(lái)源 | 國(guó)家醫(yī)保局

編輯 | 崔秀娟 何作為