醫(yī)藥集采，都是“最低價中標(biāo)”惹的禍

一、醫(yī)藥集采引發(fā)人神共憤

最近，醫(yī)藥集采導(dǎo)致的劣質(zhì)藥問題引發(fā)了舉國關(guān)注，可謂人神共憤。2025年上?！皟蓵逼陂g，醫(yī)療界的幾十位政協(xié)委員們成為此次事件的“吹哨人”。他們發(fā)現(xiàn)，某些集采藥藥效不穩(wěn)定，以至于出現(xiàn)“麻藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉”等問題，這會嚴(yán)重危害患者健康、損害醫(yī)院公信力、破壞醫(yī)患關(guān)系。為此，委員們呼吁，藥品集中采購不能只以低價采購仿制藥，還要給原研藥留出通道。有部分網(wǎng)民甚至認(rèn)為這是一種“減少人口負(fù)擔(dān)”的陰謀論，這種言論如果廣泛傳播，其后果就不僅僅是危害個人健康了。因此，政府應(yīng)該高度重視，高規(guī)格調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)論提出改進(jìn)方案。這件事本身有很多疑問，也折射出多種經(jīng)濟(jì)學(xué)理論及其沖突，因此值得深入思考。

本文要解釋的關(guān)鍵問題是，為什么藥品集中采購會導(dǎo)致質(zhì)次價低？因為藥品集采在實際上采用的原則是“最低價中標(biāo)”。雖然藥品的價格是可證實的，但藥品作為一種特殊商品，其質(zhì)量通常是很難證實的。當(dāng)藥品采購變成一種不完全契約時，必然會導(dǎo)致低質(zhì)量的藥品憑借超低成本將正常藥品擠出了市場，即出現(xiàn)了“逆向淘汰”。下面具體解釋。

二、信息不對稱扭曲了價格信號

根據(jù)官方解釋，2019年8月6日之后，《國家組織藥品集中采購試點方案》正式在全國各省實施。藥品集采的招標(biāo)方式是所謂的“雙信封”模式：第一個信封是藥品“質(zhì)量”，即將同一通用名的藥品按質(zhì)量分層；第二個信封是藥品“價格”，即按照同一通用名、同一質(zhì)量層次的藥品實行最低價中標(biāo)。實行藥品集采之后，由于國家或各省統(tǒng)一采購，極大地提高了采購方的談判力，在供給方存在激烈競爭的前提下，肯定會導(dǎo)致藥品價格大幅下降。事實上，官方認(rèn)為，中選藥品的價格平均降幅為64.04%。一些慢性病和重病患者的用藥，比如慢性乙型肝炎的治療用藥恩替卡韋，降幅甚至達(dá)98.38%。從數(shù)字上看，這確實極大地減輕了醫(yī)保支出，減少了患者費用。

但問題是，最低價中標(biāo)（或者接近最低價中標(biāo)）會導(dǎo)致很多質(zhì)量很差的藥品中標(biāo)，而這些藥品無法保障患者健康。評論人士整理了一些“超低價”中標(biāo)的藥品價格：3分錢的阿司匹林、1毛錢的氯化鉀注射液、2毛錢的依帕斯丁、3毛錢的西格列汀、8毛錢的特布他林注射劑、3分錢的葉酸片。確實，某些藥品已經(jīng)賣到了“白菜價”。同樣的藥品，價格越低難道不是越好嗎？先不說結(jié)論，僅憑直覺，你覺得這么低廉的價格，質(zhì)量能有保證嗎？效果能好嗎？

經(jīng)濟(jì)學(xué)教科書告訴我們，市場經(jīng)濟(jì)就是價格引導(dǎo)資源實現(xiàn)優(yōu)化配置。作為一個講授了18年經(jīng)濟(jì)學(xué)原理的大學(xué)教授，我一直認(rèn)為這是經(jīng)濟(jì)學(xué)教科書最大的誤導(dǎo)。的確，從理論上講，“價格”（Price）是一個矢量（向量），它“應(yīng)該”全面地反映成本、供求、時間、地點等所有影響價格的信息。簡單地說，經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的價格是一系列變量綜合作用的結(jié)果。如果市場足夠有效，競爭足夠充分，那么同等條件下價格最低的商品確實反映了生產(chǎn)者具有最高的效率。但即便如此，價格最低的商品也不代表是最好的商品，因為“同等條件”主要是指質(zhì)量。質(zhì)量越高的商品，價格也應(yīng)該越高，因為質(zhì)量越高意味著成本越高；同等質(zhì)量的商品，價格越低，才是效率越高。俗話說的“一分錢，一分貨”，就是這個意思。

關(guān)鍵的問題是，在真實世界里，很多商品的市場競爭并不是充分的，信息并不是對稱的，甚至市場本身還受到嚴(yán)重的扭曲。在一個不完全市場上，價格僅僅是部分信息（主要指成本和質(zhì)量）的反映，而不是全部信息的反映。此時，如果采購者或消費者僅憑最低價格做出選擇，就可能選擇了成本很低但質(zhì)量很差的商品，并且需要相應(yīng)地承擔(dān)沒有體現(xiàn)在價格中的成本，而這些額外的成本很可能是采購者或消費者沒有預(yù)料到的。

這里說的信息不對稱主要是兩類信息不對稱，一是成本信息不對稱，二是質(zhì)量信息不對稱。以2024年12月國家醫(yī)保局組織的第十批藥品集采為例。在這次集采中，心腦血管病老年患者的常用藥阿司匹林腸溶片的中標(biāo)價低至3.4分錢。但是，有受訪企業(yè)表示，經(jīng)過測算后的該種藥品合理價格應(yīng)該是4.5分錢，低于這個報價就是不正常的。所謂合理報價，應(yīng)該等于生產(chǎn)成本、研發(fā)成本、儲運費、配送費、稅費、管理成本與合理利潤之和。但測算表明，部分企業(yè)的報價主要是原輔料和包裝，刨去了其它成本。被刨去的其它成本都是非標(biāo)準(zhǔn)化成本，不同地區(qū)、不同企業(yè)都可能不同，很難有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。而且，在某些藥物種類下，如果廠商數(shù)目較少或者規(guī)模、所有制不同，根本無法形成充分的競爭。

更嚴(yán)重的問題是質(zhì)量信息不對稱。產(chǎn)業(yè)組織理論把所有商品分為三類：正常品、經(jīng)驗品和信任品。正常品是指一眼看上去或摸上去就知道產(chǎn)品質(zhì)量的商品，比如蘋果；經(jīng)驗品是指只有消費者使用了才知道質(zhì)量的商品，例如雞蛋，光看表面是看不出來的；信任品是指即便消費者使用了也未必知道質(zhì)量的商品，例如感冒藥。一個年輕人感冒三天沒好，第四天怕影響上班就吃了感冒藥，結(jié)果第五天感冒好了。請問，這究竟是藥物的作用還是感冒本來就該好了？除了醫(yī)藥，心理咨詢、教育、藝術(shù)品，都具有這類特性。正常商品的質(zhì)量是可以驗證的，但是經(jīng)驗品和信任品的質(zhì)量很難驗證，尤其是信任品。很不幸，藥品多數(shù)都屬于經(jīng)驗品和信任品。

除此之外，還有一種信息不對稱，叫“雙方可觀察但不可向第三方證實”。比如，就算是患者家屬知道藥品質(zhì)量很差，醫(yī)院也知道，藥廠也知道，但你就是沒法向法院證明這一點。最近，一個網(wǎng)民抱怨，其父親用了集采的麻藥之后，第一次沒麻，第二次沒醒。請問，在這種情況下，你如何證明這是藥物的過錯？藥廠完全可以在法庭上否認(rèn)因果關(guān)系，甚至還可以舉出藥品有效的更多證據(jù)。契約理論把這種“雙方可觀察但不可向第三方證實”的情況稱為“不完全契約”（incomplete contract），即契約中有些條款因為有限理性和交易費用的原因，難以預(yù)測、難以描述，或者即便可以預(yù)測和描述也無法向第三方證實。當(dāng)契約不完全時，就會出現(xiàn)一方利用契約的漏洞向另一方敲竹杠（holdup）。比如，招商引資時，先通過口頭承諾將企業(yè)忽悠進(jìn)來，等企業(yè)開工之后再否認(rèn)優(yōu)惠政策，這種關(guān)門打狗就是典型的敲竹杠現(xiàn)象。

一方面藥品的價格可以證實，另一方面藥品的質(zhì)量難以證實，此時具有機(jī)會主義行為的藥廠就會想方設(shè)法把價格壓低，同時把質(zhì)量壓低，這樣才能戰(zhàn)勝競爭對手并中標(biāo)。這就是所謂的逆向淘汰，比“劣幣驅(qū)逐良幣”還可惡，因為“劣幣”只是成色不足，起碼法定購買力是一樣的。更惡劣的是，這種惡性競爭構(gòu)成了藥廠之間的一種“囚徒困境”：每個企業(yè)只有提供質(zhì)次價低的藥品才能在博弈中勝出，但最終這是一個互害的結(jié)果。因此，“最低價中標(biāo)”導(dǎo)致集采的藥品質(zhì)次價低，實在是必然的結(jié)果。就連現(xiàn)任中國國際經(jīng)濟(jì)交流中心理事長、 原國家食品藥品監(jiān)督管理總局局長畢井泉都承認(rèn)，有的藥品集采價格過低，有的中標(biāo)藥品虧損生產(chǎn)，對保證產(chǎn)品質(zhì)量是一個很大的挑戰(zhàn)。

總之，認(rèn)為市場競爭可以解決一切問題的觀點，是非常幼稚的。遺憾的是，經(jīng)濟(jì)學(xué)原理教科書的前半部分就是這么認(rèn)為的。更遺憾的是，大多數(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)入門者學(xué)的就是前面這“一知半解”（比如“XX經(jīng)濟(jì)學(xué)講義”）；更更遺憾的是，很多自以為掌握了經(jīng)濟(jì)學(xué)原理的人，會利用這個幼稚的原理來反駁那些掌握了更高深經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的人。

三、可能是無解的結(jié)局

“最低價中標(biāo)”導(dǎo)致的低價競爭還有其他很多嚴(yán)重后果。其一是扼殺企業(yè)的技術(shù)創(chuàng)新。技術(shù)創(chuàng)新是一種風(fēng)險投資行為，面臨較高的失敗率，因此必須有超額利潤支持。即便市場是完全競爭的，價格等于邊際成本，此時經(jīng)濟(jì)利潤為零，企業(yè)也無法支持技術(shù)創(chuàng)新。這就是為什么通常只有大企業(yè)才敢從事原創(chuàng)性的研發(fā)。藥物研發(fā)投資大，周期長，更是如此。中國作為一個醫(yī)藥大國，不能主要依靠仿制藥保障生命健康，必須鼓勵企業(yè)開發(fā)原研藥，因此必須改革“最低價中標(biāo)原則”。

其二是破壞營商環(huán)境，導(dǎo)致企業(yè)無限內(nèi)卷。幾年前，《人民日報》曾經(jīng)兩次炮轟“最低價中標(biāo)”原則，將其概括為“餓死同行，累死自己，坑死甲方”。但凡連人日都看不下去的事情，一定是突破了底線的事情。

其三是破壞了整個生態(tài)系統(tǒng)。在“最低價中標(biāo)”這個操作性、可證實性很強(qiáng)的原則下，沒有幾個醫(yī)院能夠抵制質(zhì)次價低的藥品。畢竟，醫(yī)院要控成本，要過考核，更要經(jīng)得起紀(jì)委審查。最后一點，不用熟悉醫(yī)院的人都知道，后果有多嚴(yán)重。

有人會說，最低價中標(biāo)法是一種國際通行的評標(biāo)方式。這是只知其一，不知其二。英美發(fā)達(dá)國家除了價格信號，還有完善的誠信體系，更有大量專業(yè)的保險公司監(jiān)督醫(yī)院用藥，還有嚴(yán)格的法治保障患者安全。但中國是一個轉(zhuǎn)型國家，相關(guān)的法律法規(guī)和非正式制度并不健全。千萬不要拿一個完全契約環(huán)境下的規(guī)則套用到一個不完全契約環(huán)境下的國家，那將是濫用經(jīng)濟(jì)學(xué)原則的最大危害。這么多年，我一直認(rèn)為，“學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)要么就學(xué)精，要么就別學(xué)，學(xué)個半拉子最害人”。

還有人說，實踐中其實有解決辦法。例如，安徽省合肥市優(yōu)化了招投標(biāo)評審辦法，采用總價中位值法，即以中位值代替平均報價。想到這個不難，難的是在經(jīng)濟(jì)下行、財政收緊、經(jīng)費局限的當(dāng)下，發(fā)標(biāo)單位如何控成本、過考核并經(jīng)得起紀(jì)委的審查？

還有一點別忘了，我們前面的分析都是基于市場經(jīng)濟(jì)的分析。然而，中國的醫(yī)療市場不是一個純粹的市場：它還承受民意、扶貧和政治。這里不展開了，不然你就看不到本文了。記住我多次說過的一句話：中國的問題，歸根結(jié)底都是政治經(jīng)濟(jì)學(xué)問題。

前面說過，既然我認(rèn)為“價格引導(dǎo)資源配置是最大的誤導(dǎo)”，那么在真實世界里，究竟是什么因素決定了資源配置呢？我想古今中外，起碼還有兩個非常重要的因素：等級、暴力。我在B站的節(jié)目里多次講過等級的作用——“人跟資源走，資源跟著權(quán)力走，權(quán)力嵌入等級中”，并且在即將上線的節(jié)目里會進(jìn)一步闡述等級體系對國家資源的分配和個人抉擇的重要影響。至于暴力的角色，請參考吳思的《血酬定律》。

說了這么多，并不是主要想藥品集采的問題，而是想通過經(jīng)濟(jì)學(xué)普及告訴大家：盡信書，則不如無書。

（說明：本文觀點與作者所在單位無關(guān)。圖片來自網(wǎng)絡(luò)。）

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