頸動脈斑塊只看狹窄程度和大小？也許已經過時了……

*僅供醫學專業人士閱讀參考

斑塊大小早已不是唯一指標，風險評估正迎來新變革。

整理：醫學界報道組

在第36屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2025）暨亞洲心臟大會2025（AHS 2025）上，南華大學附屬第一醫院唐惠芳教授帶來了她的講題“頸動脈斑塊研究進展與臨床啟示”，啟發了我們關于頸動脈斑塊的許多新思考……

圖唐教授講課現場

一、小斑塊，大問題

2020年的研究數據顯示，全球30-79歲人群中，頸動脈斑塊（CAPs）的患病率估計為21.1%，與2000年相比這20年間患病率上升了58.97%。而且隨年齡增長CAPs的患病率還會更加升高，男性高于女性，全世界約有8.16億人受到CAPs影響，它已經成為了一個不能忽視的問題。

中國人群的CAPs患病率也非常高，北方地區患病率普遍高于南方（圖1），和冠心病（CAD）的患病率分布情況非常相似。

圖1 我國不同地區CAPs患病率分布圖

CAPs的形成是一個動態的過程，從正常的頸動脈壁逐漸發展到癥狀性斑塊（圖2），隨著無創影像學和生物標志物的發現，我們也在尋求更好的方法對患者進行危險分層，來獲得更好的一級預防方法。

圖2 正常頸動脈壁到癥狀性斑塊

二、“易損”到“高危”：認知的升級

以前我們有一個概念叫做“易損斑塊（Vulnerable Plaque）”，從病理學研究出發，將易損與易破裂的斑塊特征歸納為總稱“薄帽纖維粥樣斑塊（thin-capped fibroatheroma, TCFA）（圖3），TCFA隨時可能發生、引起臨床事件的發生，它的典型特征包括：

• 體積較大的粥樣核心，富合脂質性成分；

• 纖維帽變薄；向外（正向）重塑；

• 巨噬細胞與淋巴細胞對斑塊的炎性浸潤；

• 中層變薄，平滑肌細胞數量減少。

圖3 薄帽纖維粥樣斑塊示意圖

而2025年JACC影像學子刊提出了一個更概括的概念：高危斑塊（High-Risk Plaque）（圖4）來代替易損斑塊，它更全面的涵蓋了形成管腔血栓形成的三大前驅病變：①斑塊破裂；②斑塊糜爛；③噴發樣鈣化結節（eruptive calcified nodule）。

圖4 JACC：易損or高危斑塊

高危斑塊的判斷依據有（表1）：

表1 高危斑塊的判斷依據

三、頸動脈斑塊：是全身的風險信號

CAPs的高危因素包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、高血脂等等。目前多項研究證明，CAPs絕非“腦血管專屬問題”，而是心腦血管事件的共同風險標記：

• 美國美國MESA隊列研究隨訪7.8年研究顯示，有頸動脈斑塊的患者，心血管事件風險增加45%；平均隨訪16.1年發現，冠心病患者若合并頸動脈斑塊，生存率顯著低于無斑塊者；

• 2021年鹿特丹隊列研究驗證：斑塊內出血（IPH）+CAPs與腦卒中和冠心病均相關，而IPH+富含脂質的壞死核心（LRNC）僅與冠心病相關。這意味著，IPH是冠脈事件的強預測因子；

• 2023年日本一項回顧性研究納入622例雜合子家族性高膽固醇血癥（HeFH）患者，中位隨訪13.2年期間，共有132例患者發生主要不良心血管事件（MACE），研究發現：冠狀動脈斑塊評分和頸動脈斑塊評分顯著相關、冠狀動脈斑塊評分和頸動脈斑塊評分與MACE顯著相關；

• 鹿特丹研究共納入4217名55歲以上的老年受試者，平均隨訪5年，發現：CAPs老年患者腦梗死風險增加1.5倍；

• 荷蘭的前瞻性多中心隊列研究中納入了244名近期出現癥狀的輕度至中度頸動脈狹窄患者，IPH的存在和總斑塊體積與同側缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）復發相關，說明IPH和斑塊總體積是卒中的獨立危險因素、

《歐洲心血管疾病預防臨床實踐指南》已將頸動脈超聲掃描列為心血管風險修正因子估（IIb，B），與冠脈鈣化（CAC）、踝肱指數（ABI）并列為風險修正工具；2020年美國超聲心動圖學會發表的建議也強調：量化頸動脈斑塊（厚度、面積、體積）進行動脈粥樣硬化表型評估，比單純內膜-中膜厚度（IMT）更能預測后續冠心病/綜合心血管事件。

四、指南該更新了！成分比形態改變更早

當前全球指南仍主要依據狹窄程度及有無癥狀進行風險分類，尚未將基于影像學的斑塊形態與組成納入治療決策標準。

PIaque-RADS評分也許會成為解決這個問題的方法，它通過多模態成像（頸動脈超聲、CTA、MRI）評估首次或復發性大動脈腦血管事件風險：頸動脈超聲（US）評估最大血管壁厚度(MWT)、狹窄程度；CTA觀測有無斑塊潰瘍形成、腔內血栓形成；MRI則能觀察到LRNC、纖維帽特征（厚纖維帽、薄纖維帽及帽破裂），IPH。

與傳統狹窄程度分級相比，PIaque-RADS評分顯著提升了輕/中度狹窄患者的卒中風險分層能力。PIaque-RADS≥3，首次發生腦卒中的患者比例為31.7%，再發腦卒中的患者比例為57.8%（圖5），為精準干預提供了更可靠的依據。

表3 PIaque-RADS評分

圖5 不同分組首次與再次發生發生腦卒中的比例

當前治療決策主要基于頸動脈狹窄程度與癥狀學狀態，隨著先進影像技術的應用以及新型生物標志物與風險分層模型的整合，將來必定更加關注斑塊形態與成分，從以狹窄程度為中心轉變為綜合風險評估模型。

在輕度狹窄的無癥狀與有癥狀患者中，斑塊影像學特征可以顯著提示其易損性，保守藥物治療對斑塊的穩定與逆轉有明確益處。當前指南確有必要在未來進行更新，以納入最新的高質量證據。

五、臨床管理策略，從狹窄到綜合風險

基于上述證據，頸動脈斑塊的管理需從以狹窄程度為中心轉向綜合風險評估：

• 心腦血管共同管理，打破“腦血管病歸神經科、心血管病歸心內科”的壁壘，關注全身動脈硬化的協同干預；

• 弱化“斑塊厚度”，聚焦“不穩定性”。非狹窄性高危斑塊（PIaque-RADS評分≥3分）需優先干預，而非僅關注“斑塊有多厚”；

• 多模態評估與動態隨訪：結合無創影像（如超聲造影）、生物標志物，進行長期動態管理（部分研究隨訪長達10年以上）；

• 全程治療路徑，以內科治療（調脂、降壓、降糖等）為基礎，必要時行再血管化治療；同時，通過多學科團隊（MDT）共享決策，優化患者管理方案。

六、中醫藥的探索與中國方案

中國人群對高劑量他汀的耐受性較低，但調脂治療對穩定頸動脈斑塊又至關重要。基于此，唐惠芳教授及其團隊正在開展一項“某中成藥降低頸動脈易損斑塊患者心腦血管風險的RCT研究”，納入PIaque-RADS評分≥3a的患者，在阿托伐他汀基礎上，對比“中成藥”與“安慰劑”的療效，主要終點是斑塊穩定性改善與心腦血管事件減少。

希望通過這項研究，為中國頸動脈斑塊患者提供更貼合國情的中醫藥方案，也為中醫藥在動脈粥樣硬化管理中的作用提供臨床證據。未來，我們仍需在風險評估、干預策略、中醫藥應用等方面持續探索，為心腦血管疾病的防控貢獻更多中國經驗。

專家簡介

唐惠芳教授

• 醫院心血管病研究所所長，主任醫師/教授，博士研究生導師

• 心臟疾病多組學與人工智能湖南省重點實驗室主任、湖南省心肌損傷臨床醫學研究中心負責人

• 承擔國家科技重大專項課題1項，國家自然科學基金項目2項，省部級項目8項，以第一作者或通訊作者發表SCI論文34篇，主編和副主編專著3本。

• 入選湖南省新世紀“121”人才工程、省衛生健康高層次人才醫學學科帶頭人

• 美國心臟病學會專家會員（FACC）、中國醫師協會心血管內科專業委員會委員、中國醫師協會心力衰竭專業委員會委員、中國生物醫學工程學會醫學人工智能分會法律倫理專家組副組長、湖南省醫學會心血管專業委員會心力衰竭學組副主任委員、湖南省康復醫學會身心康復專業委員會副主任委員、湖南省生物醫學工程學會理事會常務理事

• 中華心力衰竭和心肌病雜志第二屆編輯委員會編輯委員

• 湖南省教育指導委員會委員

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責任編輯：銀子

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