國家醫保局再發文，破解醫院回款難問題！全面推進醫保基金即時結算

本文來源：時代周報 作者：林昀肖

10月16日，國家醫保局發布《國家醫療保障局辦公室關于全面推進醫保基金即時結算改革擴面提質的通知》（以下簡稱《通知》），其中指出，推進醫保基金即時結算改革有助于進一步優化醫保基金結算運行管理機制，提高結算效率，持續賦能醫療衛生事業和醫藥產業高質量發展。

《通知》介紹，今年以來，各級醫保部門主動作為，加快推進即時結算改革，取得顯著成效。同時，也要看到即時結算改革在覆蓋面、機制建設、基礎管理等方面還有很大的提升空間。

推進醫保基金即時結算，或旨在應對醫院回款難的問題。資深醫改專家徐毓才在接受時代周報記者采訪時指出，當前醫院回款難比較普遍，主要表現為回款慢、不及時、回款不足，與應回款差距大。

“醫院回款慢、回款難對于上下游企業會造成成本增加，特別是在集采持續擴面的情況下，回款慢必然對企業影響更大。”徐毓才表示。

此次《通知》提出，要全面推進即時結算改革，2025年底前全國所有統籌地區均需開展即時結算，2026年底前實現即時結算資金占本地醫保基金月結算資金的80%以上，2026年底前開通即時結算定點醫療機構占比達到80%以上。

首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明在接受時代周報記者采訪時表示，全面推進醫保基金即時結算，首先是緩解醫保部門對醫療機構業務結算“卡脖子”問題，盡可能避免因為醫療機構回款難導致的“滋生問題”“次生災害”，避免醫療機構及上下游在開展業務時畏首畏尾，使這些市場主體回歸業務本身，有助于加快建立完善全國統一大市場。

“同時，將打破‘到底是誰在欠錢的甩鍋信息黑洞’，一般情況下，醫保部門回款周期是一個月左右，醫保部門高效透明，引領醫療機構也高效透明。”仲崇明分析稱。

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要求達到兩個“80%”

此次《通知》對全面推進即時結算改革提出要求。首先是要求2025年底前全國所有統籌地區均需開展即時結算。各省級醫保部門要重點指導未開展即時結算的統籌地區，加強組織協調，加大推進力度，確保如期完成目標任務。

其次，要求2026年底前實現即時結算資金占本地醫保基金月結算資金的80%以上。結算資金覆蓋職工醫保基金（含生育保險）和城鄉居民醫保基金，有條件的地方可探索將大病保險資金、醫療救助基金等納入即時結算范圍。結算資金覆蓋普通門診、門診慢特病、住院、生育和藥店購藥等醫藥費用。可逐步探索將異地就醫費用納入即時結算范圍。

再者，2026年底前開通即時結算定點醫療機構占比達到80%以上。推進二級及以上定點醫療機構應納盡納，鼓勵一級及未定級定點醫療機構納入即時結算范圍。將符合條件的定點零售藥店逐步納入即時結算機構范圍。

在當前醫保基金結算過程中，醫院回款難的問題始終存在。“部分醫保部門結算慢，可能原因是將結算各項問題雜糅一起，以及將結算效率與清算效果雜糅。”仲崇明指出。

“醫保支付方式改革尚在路上，各地醫保能力與基金監管要求還有不小差距。此外，醫院運營管理能力不足，對各項改革不適應，成本意識能力不足。”徐毓才分析稱。

徐毓才認為，此次《通知》主要針對結算不及時問題提出一些措施，對解決醫院回款難、提高資金流動性、緩解醫院運營壓力有一定作用。

“回款難問題，由醫保部門以前所未有的高層級、全覆蓋、時間表來處理。”仲崇明表示，支付結算勝在時間提效，同時，支付監管也必須勝在管用高效。

全國一盤棋，堅持精細化管理

《通知》也提出要強化即時結算機制建設，其中包括規范資金撥付機制，強化審核把關機制，完善考核監督機制，健全風險預警機制。

如在規范資金撥付機制方面，《通知》要求各地要進一步規范即時結算流程，利用信息化手段，提高即時結算效率，壓縮結算周期，在定點醫藥機構申報截止次日起不超過20個工作日撥付結算資金，力爭在次月底前撥付到位。

在強化審核把關機制方面，《通知》要求依托全國統一的醫保信息平臺對定點醫藥機構上傳的醫藥費用進行智能審核全覆蓋，對疑點數據進行人工審核。

對于《通知》中即時結算機制建設的要求，仲崇明指出，首先全國一盤棋，不同統籌區、醫療機構遵循各項工作任務時間紅線；其次，兩個“80%”明確任務數據指標，屆時實現與否，管理責任歸口到國家醫保部門；再者，是堅持精細化管理，點明二級及以上醫療機構優先；此外，對定點藥店結算工作效率的提升，也被納入議事日程。

“總體而言，就是要求所有統籌區均有所為，同時，面對由此帶來的醫保基金損失風險，期待所有統籌區均要有所不為。向包括各級醫療機構、藥店在內的廣大定點單位做出改革利益的承諾、兌現，擁抱醫保改革紅利。”仲崇明認為。