對個人騙保亮劍：人臉識別鎖住第一關(guān)，信用評價斬斷后路

筆者最近聽到一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任講的一則小故事，想分享給讀者——“那天晚上值班，一位中年人拿著醫(yī)保卡要求開一些藥，我核對照片時發(fā)現(xiàn)不是他本人的卡。”北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的年輕女醫(yī)生回憶，當(dāng)她提出質(zhì)疑時，對方立刻激動起來，聲音高亢地說：“這是我孩子的，趕緊給我開藥！”

這種冒名使用醫(yī)保卡的行為，在基層醫(yī)療機構(gòu)并不少見。買來的藥品都去哪兒了呢？肯定是倒賣給藥販子賺錢，成為回流藥后重新流入市場。

面對這種狀況，醫(yī)療機構(gòu)往往感到無奈，大多只能通過事后自查再作處理，缺乏即時有效安全、且有震懾性的制止手段。

參保人欺詐騙保行為呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢、危害深遠(yuǎn)

國家醫(yī)保局在公布首期7起個人騙取醫(yī)保基金典型案例之后，近日又公布第二期11起典型案例，其中，7起案件涉及醫(yī)保藥品的非法倒賣。這些案例揭示了一條完整的黑色產(chǎn)業(yè)鏈——參保人通過冒名就醫(yī)、虛假診療等方式獲取藥品，轉(zhuǎn)而低價銷售給藥販子牟利。

2024年2月29日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》（法發(fā)〔2024〕6號，以下簡稱《意見》）。“人民司法雜志社”發(fā)表關(guān)于《意見》的理解與適用的文章時表示，根據(jù)調(diào)研情況，非法收購、銷售醫(yī)保騙保購買藥品的行為形勢十分嚴(yán)峻，一些犯罪分子組成犯罪團(tuán)伙，倒賣醫(yī)保騙保藥品非法牟利，甚至指使、教唆、授意參保人員利用醫(yī)保待遇虛開、多開藥品后收購、銷售，成為治理醫(yī)保騙保違法犯罪的重要環(huán)節(jié)。

參保人欺詐騙保行為近年呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢，危害深遠(yuǎn)。從冒名使用他人醫(yī)保卡開藥，到偽造醫(yī)療文書套取基金，再到與藥販勾結(jié)倒賣藥品，騙保手段層出不窮。這些行為絕非“占小便宜”那么簡單，而是直接蠶蝕著人民群眾的“救命錢”。醫(yī)保基金是社會保障體系的重要基石，其安全穩(wěn)定關(guān)系到每個參保人的切身利益。每一起騙保得逞，都意味著真正需要救治的患者可能失去應(yīng)有的保障，這種損害公共利益的行為，必須零容忍。

并且，被倒賣的“回流藥”不僅造成基金流失，更因儲存運輸條件不規(guī)范而存在質(zhì)量隱患，嚴(yán)重威脅用藥安全。這種雙重危害使得打擊個人騙保行為迫在眉睫。

面對如此嚴(yán)峻的形勢，國家醫(yī)保局已于近日啟動為期百日的醫(yī)保基金管理專項整治行動，將全面治理倒賣醫(yī)保回流藥問題列為三大重點之一。這一部署充分體現(xiàn)了監(jiān)管部門斬斷騙保鏈條的決心。治理騙保不能止于個案查處，更需要建立長效機制，通過技術(shù)手段與制度創(chuàng)新雙管齊下，徹底鏟除騙保行為滋生的土壤。

從根本上遏制參保人欺詐騙保，需要構(gòu)筑多重防線。一方面要加快推廣“刷臉就醫(yī)”等技防手段，讓冒名就醫(yī)無處遁形；另一方面要建立健全參保人信用評價體系，讓失信者處處受限。

推廣人臉識別應(yīng)用，減輕醫(yī)師查驗負(fù)擔(dān)

當(dāng)前，北京市正推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管改革試點，要求定點醫(yī)藥機構(gòu)通過人臉識別比對就醫(yī)結(jié)算信息，防范冒名就醫(yī)、盜刷套刷等行為。比如北京市豐臺區(qū)曾出現(xiàn)過相關(guān)違規(guī)案例，兩名年齡相仿人員結(jié)伴就醫(yī)，非患病者掛號開CT單，患病者持單檢查，因CT室無人臉識別設(shè)備，肉眼無法識別非實名檢查的情況，導(dǎo)致冒名就醫(yī)情況出現(xiàn)。但在實踐中，人臉識別推廣面臨“不影響正常就醫(yī)、不干預(yù)診療、不增加醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)、不侵犯隱私”的多重約束，診室內(nèi)、治療室、影像檢查室等隱私場景難以安裝設(shè)備，導(dǎo)致監(jiān)管存在盲區(qū)。

一方面，需要明確人臉識別設(shè)備布局標(biāo)準(zhǔn)，攻克監(jiān)管盲區(qū)。在不侵犯隱私的前提下，優(yōu)先在掛號繳費、檢查檢驗等關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如CT室、超聲室）設(shè)置設(shè)備，采用“無感識別”技術(shù)，避免干擾診療流程。

另一方面，要推動數(shù)據(jù)互通，構(gòu)建智能防線。僅僅布設(shè)設(shè)備還不夠，必須讓數(shù)據(jù)跑起來，與現(xiàn)有系統(tǒng)打通，才能形成自動化、智能化的監(jiān)管閉環(huán)，真正為醫(yī)生減負(fù)。將人臉識別系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)實時對接，自動預(yù)警身份與就診信息不符情況，減少醫(yī)務(wù)人員人工核驗負(fù)擔(dān)。

當(dāng)患者在檢查科室刷臉時，系統(tǒng)應(yīng)能自動比對現(xiàn)場人臉與醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中的存檔照片、本次掛號信息，一旦出現(xiàn)身份與就診信息不符（如人卡不符、未掛號卻進(jìn)行檢查），系統(tǒng)能實時彈出預(yù)警，提示醫(yī)務(wù)人員。這能將核驗身份的責(zé)任部分地從“人審”過渡到“技審”，減輕醫(yī)務(wù)人員壓力。

總而言之，通過在不侵犯隱私的關(guān)鍵環(huán)節(jié)科學(xué)布設(shè)人臉識別設(shè)備，并與醫(yī)保、醫(yī)院系統(tǒng)深度整合構(gòu)建智能預(yù)警機制，實現(xiàn)在保障患者權(quán)益和診療流程的同時，有效封堵監(jiān)管漏洞，減輕醫(yī)務(wù)人員的人工核驗負(fù)擔(dān)，更精準(zhǔn)地守護(hù)醫(yī)保基金安全。

加快構(gòu)建參保人信用評價體系，筑牢制度防線

在“中國醫(yī)療保險”此前發(fā)布文章，關(guān)于個人欺詐騙保的法律法規(guī)不斷健全。

在醫(yī)保基金監(jiān)管的體系中，除了健全醫(yī)保法律體系、前文所述的引入人臉識別等技術(shù)手段，針對參保人的信用評價體系也正在全國多地加速構(gòu)建與完善，為醫(yī)保基金再筑起一道重要的“制度防線”。

2019年2月，國家醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號），提出“推進(jìn)誠信體系建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)自律”要求，目的是用具有中國特色的思路和辦法，解決醫(yī)保基金監(jiān)管的世界難題。

同年5月，國家醫(yī)保局啟動基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點（即“兩試點一示范”），成為醫(yī)保信用體系建設(shè)的關(guān)鍵起點。

2020年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》與《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》相繼出臺，明確提出將“建立信用管理制度”確立為推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管的六大核心任務(wù)之一。

2023年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》中進(jìn)一步細(xì)化信用管理制度在分級分類管理、信用承諾、誠信自律、信用獎懲等環(huán)節(jié)的實施路徑。這一系列頂層設(shè)計為各地醫(yī)保信用體系建設(shè)提供了明確政策依據(jù)，推動醫(yī)保信用管理從地方試點走向全國統(tǒng)一框架。

2024年，國家醫(yī)保局于10月16日印發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕86號），其中強調(diào)“要加強參保人的健康和法治教育，堅決打擊醫(yī)患合謀欺詐騙保，對參與欺詐騙保的參保人要綜合采取信用評價、減少醫(yī)保服務(wù)便利度等方式予以教育和懲戒，支持各地探索適當(dāng)調(diào)整欺詐騙保參保人的醫(yī)保待遇。”

就地方實踐來看，廣東省2024年7月正式實施《廣東省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》，將參保人等全面納入醫(yī)保信用管理體系，并劃分為ABCDE五級信用等級，實施差異化監(jiān)管措施。

新疆阿克蘇地區(qū)醫(yī)保局于2025年8月1日起同步施行定點醫(yī)藥機構(gòu)、從業(yè)人員、參保人員、參保單位、藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)等六類信用評價實施細(xì)則，實現(xiàn)信用主體全覆蓋、管理流程全貫通。這些細(xì)則明確了信用承諾、信息歸集、信用評價、等級管理、異議處理與信用修復(fù)各環(huán)節(jié)，確定了A、B、C、D四類信用等級與相應(yīng)激勵懲戒措施。

重慶市自2025年9月1日起正式實施《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法》，醫(yī)院、藥店、參保個人等都將有一份醫(yī)保基金監(jiān)管信用檔案。根據(jù)此辦法，醫(yī)療保障行政部門將對重慶市醫(yī)療保障基金使用信用主體，實施信用分級分類監(jiān)管。對參保人而言，則根據(jù)醫(yī)療保障行政部門查實的參保人員違法情形評定信用等級，包括A、B、C、D四級，比如，A級是未發(fā)生任何違法違規(guī)問題的；D級是通過使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)購藥，偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出等等。

信用等級并非只是一個“頭銜”，它直接關(guān)系到各主體在日常醫(yī)保活動中的體驗和待遇，核心原則是激勵守信、懲戒失信。

同時，重慶、新疆阿克蘇、寧夏等多地設(shè)計有信用修復(fù)機制，并非“一棍子打死”，允許失信參保人在糾正行為、消除影響后修復(fù)信用。如重慶市對評定為D級的失信參保人，將采取開展醫(yī)保法治教育，重新審核其歷史待遇享受情況、結(jié)算情況、待遇享受資格，在法律允許的范圍內(nèi)公開違法、失信信息等懲戒措施。

守護(hù)醫(yī)保基金，既是一場需要“技術(shù)防線”的閃電戰(zhàn)，更是一場需要“制度防線”的持久戰(zhàn)。所幸，治理的藍(lán)圖已經(jīng)繪就。通過人臉識別等技術(shù)手段在關(guān)鍵環(huán)節(jié)筑起“防火墻”，我們得以在就醫(yī)前端精準(zhǔn)攔截；通過參保人信用評價體系這一制度創(chuàng)新，我們更在監(jiān)管后端建立起“守信者暢行、失信者難行”的長效機制。

來源 | 中國醫(yī)療保險 觀宇

編輯 | 崔秀娟 陳嘉蕾

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