拔了一顆牙，下頜骨竟悄悄壞死？當您服用“護骨針”又需要看牙時，這份“保顎”指南請一定收好！

一場勝利背后的“意外”

61歲的王阿姨（化名）坐在鏡子前，看著自己日漸恢復紅潤的臉色，嘴角忍不住上揚。就在四個月前，她被確診為多發性骨髓瘤，這是一種骨髓中的漿細胞發生癌變的惡性腫瘤 。這個消息如同晴天霹靂，但王阿姨和家人沒有被嚇倒，而是積極配合醫生，開始了系統性的治療 。

治療方案是有效的，王阿姨感覺身體一天天好了起來。然而，就在她以為一切都在向好的方向發展時，一場意想不到的風暴，正在她的口腔內悄然醞釀。

“醫生，我這右邊下面最后兩顆牙疼得厲害，吃東西都不得勁。”王阿姨捂著臉頰，找到了口腔科醫生。這兩顆牙早就補過好幾次了，現在是舊疾復發 。按照常規思路，這么嚴重的蛀牙和牙根發炎，拔掉可能是最直接的解決辦法。但正是這個看似尋常的“拔牙”念頭，讓接診的醫生瞬間警惕了起來。

因為，醫生知道王阿姨正在使用的抗癌藥物中，潛藏著一個“沉默的殺手”，一旦被拔牙激活，后果不堪設想。這個殺手，就是我們今天要講的主角——藥物相關性頜骨壞死（MRONJ）。

一、 我們的“護骨衛士”，為何會反戈一擊？

您可能要問，讓人生病的不是癌癥本身嗎？怎么和治療的藥物扯上關系了？

這就要從多發性骨髓瘤這類疾病的特點說起。無論是多發性骨髓瘤、乳腺癌或前列腺癌的骨轉移，還是困擾許多中老年人的骨質疏松癥，它們都有一個共同的特點——骨質被異常破壞 。我們的骨骼是一個動態平衡的系統，破骨細胞負責“拆除”老舊骨骼，而成骨細胞負責“建造”新骨骼。當破骨細胞過于活躍時，骨骼就會變脆、出現“窟窿” 。

為了對抗這種破壞，醫生會使用一類被稱為“抗骨吸收”的藥物，比如大家常聽說的“雙膦酸鹽”類藥物（Bisphosphonates, BPs）或“地舒單抗”（Denosumab），很多人形象地稱之為“護骨針”或“護骨藥” 。這些藥物是當之無愧的“護骨衛士”，它們能強效抑制破骨細胞的活性，阻止骨骼被進一步破壞，極大地幫助了患者 。

然而，凡事有利就有弊。這些藥物在保護全身骨骼的同時，卻對一個特殊的部位——頜骨，顯得不那么“友好”。

我們的頜骨，尤其是牙齒所在的牙槽骨，是全身骨骼中新陳代謝最活躍的部位之一 。它每天都要承受巨大的咀嚼壓力，還要應對口腔里數以億計的細菌，因此需要不斷地進行“翻新維修”。而“護骨藥”的作用是全面性的，它讓頜骨的“拆建”工作也基本停擺了 。

這在平時可能沒什么問題。可一旦我們進行拔牙這樣的有創操作，就相當于在頜骨這個“停工的建筑工地”上砸開了一個大洞 。拔牙后留下的牙槽窩，需要骨組織快速重建和愈合。但在藥物的作用下，頜骨的自我修復能力被大大削弱，血液供應也可能受到影響 。于是，拔牙創口遲遲無法愈合，骨組織暴露在充滿細菌的口腔環境中，最終導致感染、壞死 。

這就是**藥物相關性頜骨壞死（MRONJ）**的由來 。它是一種罕見但非常嚴重的藥物副作用，表現為頜骨區域出現持續超過8周都無法愈合的骨暴露，或者通過瘺管能探查到骨面 。起初，人們只發現它和雙膦酸鹽有關，所以叫它BRONJ 。后來發現其他藥物也能引起同樣的問題，于是更名為MRONJ 。

二、 真實案例的警示：一步之差，天壤之別

讓我們回到王阿姨的故事。她的口腔醫生正是預見到了拔牙可能導致的嚴重后果，才果斷叫停。

醫生的團隊為王阿姨做了詳細的影像學檢查。口腔全景片不僅顯示了出問題的牙齒狀況，還意外地發現，她的下頜骨上已經有多處因骨髓瘤導致的骨質破壞區域。這進一步證實，她的頜骨正處于非常脆弱的狀態。

在這種情況下，拔牙無異于“引爆地雷”。最終，醫療團隊為王阿姨制定了一個保守治療方案：對疼痛的牙齒進行徹底的根管治療（也就是俗稱的“殺神經”），并重新進行了填充修復 。通過這種方式，既解決了牙痛問題，又完全避免了對頜骨的創傷，成功規避了發生MRONJ的巨大風險 。王阿姨的案例，是一個通過跨學科協作和明智決策，成功預防悲劇發生的完美典范 。

然而，并非所有人都如此幸運。

在另一家醫院，45歲的李女士（化名）同樣身患多發性骨髓瘤，也在接受包含“護骨針”和激素的治療 。在治療期間，她因牙齒問題拔掉了兩顆牙 。奇怪的是，其中一顆牙的創口順利愈合了，但另一顆位于右下頜的智齒牙槽窩，卻遲遲不見好轉，持續疼痛 。

在接下來的17個月里，醫生通過一系列的口腔全景片，完整記錄下了她頜骨“淪陷”的全過程 。

? 起初（2019年10月）：X光片上只是顯示拔牙窩沒有正常愈合，邊緣有些硬化（骨質增生）。這時，她已經處于MRONJ的“0期”，即沒有骨暴露，但有非特異性的疼痛和影像學異常 。

? 4個月后（2020年2月）：病灶區域出現了混合性的影像，有骨質破壞的暗區，也有骨質增生的亮區，醫生懷疑已經有小塊的死骨（即“死骨”）形成 。

? 又過了3個月（2020年5月）：情況急轉直下。X光片顯示，死骨的數量和體積都在增大，頜骨皮質被侵蝕，甚至出現了“洋蔥皮”一樣的骨膜反應，這是骨骼嚴重發炎的典型標志 。她的病情已經從0期發展到了2期，即出現了骨暴露和明確的感染癥狀。

盡管醫生盡了最大努力，通過清創手術移除了壞死的骨頭，但李女士的病情依然沒有得到根本控制 。最終，她因全身性的醫療并發癥不幸離世 。這個令人痛心的案例，如同一部慢鏡頭紀錄片，真實地展示了MRONJ的進展是多么隱蔽而又具有破壞性，也凸顯了早期識別和預防是何其重要 32。

三、 “火眼金睛”：如何揪出早期的MRONJ？

MRONJ的可怕之處在于，早期癥狀非常“狡猾”，很容易被忽視或誤診 。它可能會偽裝成普通的牙周炎、牙痛、鼻竇炎甚至三叉神經痛 。

MRONJ的分期與表現:

? 高危期 (At-risk):正在使用相關藥物，但沒有任何癥狀和體征的患者 。王阿姨在看牙前就屬于這個階段。

? 0期 (Stage 0):沒有明確的骨壞死和骨暴露，但出現了一些非特異性的“預警信號” 。比如：

? 癥狀：找不到原因的牙痛、下巴深部隱隱作痛、嘴唇麻木等感覺異常 。

? 影像學表現：X光片上可能看到牙槽骨無故吸收、牙周膜間隙（牙根周圍的一圈空隙）增寬或模糊、拔牙窩遲遲沒有新骨長入、局部骨質密度異常增高等 。李女士的早期就表現出這些特征。

? 1期 (Stage 1):出現骨暴露或能探及骨面的瘺管，但患者沒有疼痛、紅腫等感染癥狀 。

? 2期 (Stage 2):在1期的基礎上，合并了疼痛和感染癥狀 。李女士的后期就發展到了這個階段。

? 3期 (Stage 3):最嚴重的階段，壞死范圍超出了牙槽骨，可能導致下頜骨病理性骨折、口鼻相通或皮膚瘺管等嚴重并發癥。

可見，影像學檢查在早期診斷中扮演著“偵察兵”的角色 。傳統的口腔全景片能發現一些線索，而更先進的錐形束CT（CBCT），則能像“放大鏡”一樣，更清晰地展示骨質的早期微小變化，如死骨的形成和骨皮質的破壞，對于早期診斷和評估病變范圍具有極高的價值。

四、 “保顎”指南：給正在用藥的您五條黃金建議

MRONJ一旦發生，治療起來非常棘手，目前還沒有能徹底治愈的方法，多以控制癥狀、穩定病情為主。因此，預防，永遠是最好的治療！

如果您或您的家人正在或即將在腫瘤科、風濕免疫科、內分泌科開始使用“護骨針”等抗骨吸收藥物，請務必將這份“保顎”指南牢記于心：

1. “先看牙，再用藥”——這是預防的重中之重！

在開始抗骨吸收治療之前，務必先進行一次全面、徹底的口腔檢查，包括臨床檢查和口腔全景片的拍攝 。所有需要拔除的患牙、需要治療的牙周病、根尖炎等潛在的感染源，都應該在用藥前處理完畢。給頜骨一個健康、穩定的“上崗”環境。

2. “主動告知，信息互通”——您是溝通的橋梁！

看腫瘤醫生時，告訴他您的口腔狀況；看牙醫時，必須主動、明確地告知您正在使用的所有藥物，特別是“護骨針”和激素類藥物的名稱、劑量和用藥時長 。不要想當然地以為醫生會知道一切。有效的信息溝通是保障您安全的前提。

3. “保守為上，避免拔牙”——口腔治療的原則！

在用藥期間，口腔治療應盡可能采取保守、微創的方式。就像王阿姨的案例一樣，能通過根管治療、修復補牙等方式保留的牙齒，就堅決不要拔 。將拔牙等有創操作的風險降到最低。

4. “口腔衛生，常抓不懈”——日常維護的基礎！

堅持每天有效刷牙、使用牙線，保持良好的口腔衛生習慣，是預防牙周病和齲齒、避免走到需要拔牙那一步的最簡單、最有效的方法 。定期的口腔檢查和潔治（洗牙）同樣至關重要 。

5. “團隊協作，綜合管理”——尋求專業的保護！

MRONJ的防治需要一個跨學科的醫療團隊共同努力，包括腫瘤科醫生、口腔頜面外科醫生、牙醫、放射科醫生等 。當您面臨復雜的口腔問題時，讓他們一起來為您“會診”，制定出最安全、最有效的治療方案。

“護骨針”等藥物，是現代醫學對抗骨骼相關疾病的有力武器，它們的治療價值遠大于其潛在風險 。我們今天深入探討MRONJ，絕不是為了讓大家因噎廢食、畏懼治療，而是希望通過科學的認知，讓每一位患者都能成為自身健康管理的“明白人”。

通過在用藥前做好充分的口腔準備，在用藥期間保持警惕和良好的維護，并與您的醫療團隊保持密切溝通，我們完全有能力將MRONJ這頭“猛虎”關在籠子里，甚至讓它根本沒有出現的機會。

請記住，在您與疾病抗爭的道路上，保護好您的頜骨健康，守護好您的燦爛笑容，同樣是這場戰役中至關重要的一環。積極的預防和科學的管理，將極大地改善您的生活質量，為最終的健康勝利增添一份堅實的保障 。

參考資料：Indermun S, Simpson J, Pedro-Beech K, Alwan J, van Rensburg LJ. Radiologic and Pathologic Insights into Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw in Myeloma Patients: A Report of 3 Cases. Radiol Case Rep. 2025 Jul 24;20(10):5107-5115. doi: 10.1016/j.radcr.2025.06.109. PMID: 40746744; PMCID: PMC12311506.