多個省份加入！醫保省級統籌進展如何？

今年下半年，內蒙古、云南兩省先后發文，醫保省級統籌出現了新的動向。

9月8日，云南省人民政府辦公廳印發了《關于推進基本醫療保險省級統籌的實施意見》。實施意見提出，云南采取“先居民醫保、后職工醫保，調劑金模式先行、逐步實現統收統支”的步驟，漸進式穩妥推進基本醫保省級統籌。自2025年10月15日起施行。

此前，內蒙古自治區醫保局起草了《內蒙古自治區關于推動基本醫療保險自治區級統籌的實施意見（征求意見稿）》，2025年6月3日至2025年7月2日，重點對預算管理、基金調劑、參保籌資、待遇保障、支付機制、經辦管理、實施步驟等方面面向社會公開征求意見。

今年年初，已有遼寧、山西等地區開始推進省級統籌。當前云南、內蒙古也加入了全國啟動省級統籌的隊伍中。醫保省級統籌到底是什么？對我們來說又有什么意義呢？

從“縣”到“市”再到“省”的醫保統籌之路

醫保省級統籌，指的是將基本醫療保險的統籌層次提升到省級層面，通過統一全省范圍內的醫保政策、籌資標準、待遇保障、基金運行管理等措施，實現全省醫保資源的整合與高效利用。

我國醫療保障制度改革的全面啟動，始于城鎮職工基本醫療保險制度的探索與建立。改革進程大體可分為“縣市級”交叉、全面推行“地市級統籌”和逐步落實“省級統籌”三個階段。

在制度建立的初期階段，各地采取的是“宜市則市、宜縣則縣”的過渡辦法。1998年，國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，提出了基本醫療保險原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內實行統籌（以下簡稱統籌地區）。所以當時并沒有對各地基本醫療保險的統籌層次進行明確的規定。

為提升醫保基金的共濟能力和管理效率，2009年，中共中央、國務院印發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，提出要“加快推進基本醫療保險城鄉統籌”。此后，國家大力推進醫療改革進程，到2011年基本實現市（地）級統籌。而具備條件的地區，可以探索實行省級統籌。

2010年頒布的《中華人民共和國社會保險法》首次在國家層面上明確了要分階段落實省級基本醫療保險基金統籌的方針；2016年國務院《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》提出到2020年建立醫保基金調劑平衡機制，逐步實現醫保省級統籌；2020年中央《關于深化醫療保障制度改革的意見》明確了實施醫保省級統籌的思路和要求；2025年的政府工作報告提出要穩步推動基本醫療保險省級統籌。

正如中國醫療保險研究會原會長王東進所說，由地市級統籌提高到省級統籌，直至實行全國統籌——這既是醫保制度發展的邏輯和趨勢，也是國際上（典型如德國等）的成功做法和經驗。

為什么要實施省級統籌？

在今年的政府工作報告中，多地將推進醫保省級統籌寫入當中——比如遼寧提出“工傷保險實現省級統籌”，福建提出“完善工傷保險省級統籌制度”；山東“啟動實施職工醫保省級統籌”；湖北“持續推進基本醫療保險省級統籌”；四川“實施調劑金式基本醫保省級統籌”……雖表述不同，但目的一致。

那么，為何推進醫保省級統籌會成為當前國家醫保改革的“重中之重”？其深層邏輯主要體現在兩個方面：

一方面，省級統籌可以提升醫保基金的統籌層次，增強共濟能力與抗風險能力。長期以來，我國基本醫療保險實行以地市級統籌為主的管理體制。這種模式在改革初期有利于調動地方積極性、快速建立醫保體系，但隨著經濟社會發展和人口流動加劇，其局限性日益凸顯。

最突出的問題是區域發展不平衡。由于各地經濟發展水平、人口結構、醫療資源分布存在顯著差異，導致醫保基金收支狀況、籌資水平、待遇標準等方面“冷熱不均”。一些經濟發達、年輕人口較多的城市醫保基金結余充裕，而部分經濟不發達或老齡化嚴重地區則面臨基金穿底風險。以職工醫保為例，省級統籌后，基金池規模顯著擴大，抗波動能力增強。同時，省級層面可統一制定籌資標準、待遇政策和管理規范，推動實現“同城同待遇”“同省同保障”，真正體現社會保險的互助共濟本質。

另一方面，省級統籌打破了省內各個地區之間的就醫限制，這使得省域內“異地就醫”變成了實際上的“一地就醫”。總所周知，我國是人口大國，更是人口流動大國，對于頻繁流動的人群來說，尤為不便，許多群眾在看病時遭遇“身份尷尬”。尤其是同一省內，不同城市的居民在門診報銷比例、住院起付線、大病保險封頂線、藥品目錄范圍等方面存在差異，造成“同省不同策”的不公平現象，削弱了醫保制度的公平性和統一性。省級統籌后，政策打通、系統互聯，參保人在省內任何地方就醫，都能像在本地一樣直接結算，報銷待遇也一致。

如何更好的推進醫保省級統籌？

我國省級統籌分為統收統支和調劑金兩種模式，后者為前者的過渡階段。在統收統支模式下，地方醫保基金收入全額上解到省級，構成省級層面的統籌基金，由省級統一管理使用。在風險調劑模式下，地方基金收入則按比例上解至省級，這些資金構成了省級調劑資金，用于調劑各市醫保基金的余缺。

據不完全統計，目前全國已有北京、天津、上海、重慶四個直轄市，以及青海、西藏、海南等地實現基本醫療保險基金的統收統支。這些地區的特點便是均為直轄市或人口規模較小、區域發展較為均衡的省份，政策統一性強。而寧夏、四川、安徽、貴州、遼寧、吉林、山西、江西、山東等省份則采用基金調劑模式，即在省級層面建立調劑金制度，統籌調劑各市基金余缺，逐步向統收統支的省級統籌邁進。

盡管我國推進基本醫療保險省級統籌已取得積極進展，但當前仍面臨諸多深層次挑戰。一方面，省內醫療保障待遇在地區、城鄉和群體間存在差距，政策碎片化、待遇不均衡問題制約了制度的公平性與可持續性；另一方面，省級醫保部門與地方醫保部門的權責劃分不清晰，事權、財權與責任劃分不夠明確，影響了基金統收統支和統一管理的實質性推進。

針對上述難題，中國社會保障學會副會長、浙江大學國家制度研究院副院長金維剛曾在《實現“基本醫保省級統籌”還需哪些努力》一文提出了一些對策措施：

一是循序漸進推廣實施基本醫保省級統籌。實行基本醫保省級統籌需要具備一些必要的基礎條件，如果本省醫保基金運行情況還不具備提高統籌層次的基礎，則不可急于求成。如果貿然強行推行基本醫保省級統籌，結果只會適得其反。

二是尚未實行基本醫保省級統籌的省份要逐步推進各地區醫保政策趨于統一，督促并指導各地區逐步縮小在醫保政策、管理、服務以及信息系統等方面的差距，逐步推進各地區在覆蓋范圍、籌資機制、待遇保障、支付方式、基金管理、風險防控等方面實現統一規范，為實行省級統籌奠定堅實的基礎。

三是已經實行基本醫保省級統籌的省份要合理確定省級政府與市級政府之間的責任定位及責任分擔機制，加強各地區醫保基金預算管理，提升醫保基金預算的科學化、專業化、規范化、精細化水平。實行省級調劑金機制的省份要合理確定調劑金調度規則以及分配方案，根據可以籌集的調劑金規模來有效運用調劑金，為各地區醫保基金收支平衡提供可靠保障，逐步縮小各地區之間的差距，為今后在相關條件趨于成熟時實行全省醫保基金統收統支創造有利條件。

四是逐步建立與省級統籌相適應的經辦管理體系。鑒于垂直經辦模式比分級經辦模式的效率更高，具備相關條件的省份可實行醫保經辦機構垂直管理模式，降低省市兩級醫保部門之間的溝通難度和管理成本，從整體上提升醫保經辦機構的工作效率和管理服務水平。

寫在最后，醫保省級統籌的紅利惠及民生的方方面面：尤其對于參保人來說，醫保省級統籌不僅在待遇保障、醫保支付、參保籌資方面帶來福利，讓全省各地區獲得與發達地區基本相同的醫保待遇。同時，還有利于增強加快發展各地區醫保基金的兜底保障能力，為困難群眾防范因病致貧、因病返貧筑牢了制度防線。

來源 | 中國醫療保險 不知

編輯 | 劉瑩 張雯卿

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