血液“黏稠”易凝，為何反倒容易出血？破解一個醫學悖論

你是否聽說過這樣一種疾病：身體一邊在高度警惕著血栓的形成，另一邊卻可能面臨嚴重出血的風險？這聽起來像個矛盾體，一個謎中之謎。但對于成千上萬患有“骨髓增生性腫瘤”（Myeloproliferative Neoplasms，簡稱MPNs）的患者來說，這個悖論就是他們的日常。

在這個世界里，那些本該防止出血的細胞，在命運的奇特轉折下，反而成了出血的誘因。這怎么可能呢？為什么血小板計數超高——你可能會認為這能讓血液凝固得像水泥一樣——有時卻會導致相反的問題？這對于像阿司匹林這樣被許多人信賴的治療方法，又意味著什么？

今天，我們將一同揭開這種復雜疾病的神秘面紗。以英國一個專業中心的一項引人入勝的研究為指引，我們將探討醫生們面臨的臨床難題，以及科學如何揭示凝血與出血之間的微妙平衡 。這不僅僅是關于實驗室數據的故事，更是關于患者、他們的經歷，以及對答案的探尋。

遇見王女士：一個顛覆她生活的診斷

讓我們來認識一下王女士。44歲的她是一位忙碌的營銷經理，每天周旋于工作截稿日、接送孩子和她自以為的現代生活疲憊感之間。幾個月來，她一直感到異常疲倦，但總覺得是小事。直到一次小手術前的例行血液檢查，她的生活軌跡發生了意想不到的改變。

醫生打來電話，語氣嚴肅：“王女士，您的血小板計數……非常高。”

血小板。王女士模糊記得高中生物課上學過。它們不應該是“好人”嗎？是血液里微小的“創可貼”，在有傷口時第一時間沖上去止血。她的血小板計數超過了1200 x 10?/L 2，而正常值的上限大約是300。

進一步的檢查證實了診斷：原發性血小板增多癥（Essential Thrombocythemia, ET），這是MPN的一種 。簡單來說，她的骨髓——身體的血細胞“工廠”——內部的控制開關出了故障，正在日夜不停地瘋狂生產著數以百萬計的血小板。

醫生解釋說，這會讓她面臨更高的危險血栓風險，比如中風或深靜脈血栓。治療方案似乎很直接：每日服用低劑量阿司匹林，讓血小板的粘性降低，防止它們在不該聚集的時候聚集起來 。

王女士虔誠地每天服用阿司匹林。她感到一種掌控感，一種對抗體內這個無形威脅的方式。但幾個月后，怪事發生了。她毫無征兆地流鼻血了。不是因為磕碰或受傷，就是突然開始了。而且血流不止，持續了一個多小時，讓她感到恐慌和虛弱。

她困惑地去找了她的專家。“我不明白，”她說。“您告訴我我的血液太容易凝固。為什么連個小小的鼻血都止不住呢？”

王女士的問題，正是MPN悖論的核心。這個問題困擾著患者，也挑戰著醫生。而這，也正是英國一個專業研究團隊決心要破解的謎題 。

深入數據：來自倫敦的研究

在2022年5月至2024年9月期間，來自倫敦帝國學院的研究人員對一組39名MPN患者進行了密切觀察 。這些患者都像王女士一樣，血小板計數飆升至800 x 10?/L或更高 。他們的中位年齡為44歲，大多數是女性 。他們患有不同類型的MPN，但共同特征都是“血小板增多癥”——這個用來描述血小板過多的醫學術語。

研究團隊想了解這些患者出血的真實情況。誰在出血？他們為什么出血？以及，他們能否在血液中找到一個可靠的預測指標？

他們收集了海量信息：病史、診斷、治療方案和詳細的實驗室結果。他們的發現，印證了像王女士這樣的患者所經歷的令人困惑的臨床狀況。

最引人注目的發現之一是，這些患者中整整三分之一（33%）都經歷過出血事件。最常見的類型是“皮膚黏膜出血” ——就像王女士那種頑固的鼻血，或是容易瘀傷、牙齦出血等。這并非什么罕見的教科書現象，而是對相當一部分患者來說，一種常見且令人痛苦的疾病體驗。

所以，第一個重要的結論很明確：在這個群體中，出血是一個真實且頻繁發生的問題。但是“為什么”依然迷霧重重。

劇情反轉：當血小板計數并非“元兇”

常理推斷，血小板計數越高，出血風險就越大，對嗎？這似乎合乎邏輯。但研究發現，事實并非如此。單靠血小板計數，并不能可靠地預測誰會出血。一些計數最高的患者沒有任何出血問題，而另一些計數不那么極端的患者卻出血了。

這一點至關重要。它告訴我們，僅僅看血常規報告上的一個數字，并不能了解故事的全貌。問題比這更微妙、更復雜。一定有其他因素在作祟。

故事在這里發生了有趣的轉折，進入了一種名為“血管性血友病因子”的蛋白質的世界。

丟失的“超級膠水”之謎：理解血管性血友病因子

為了理解可能發生的情況，讓我們回到那個比喻：血小板是沖向傷口的急救員。為了讓他們正常工作，他們需要一種特殊的“超級膠水”來幫助他們粘附在受損的血管壁上，并相互粘連。這種生物膠水就是血管性血友病因子（von Willebrand Factor，簡稱VWF）。

VWF是一種在血液中循環的復雜大分子蛋白。當血管受傷時，VWF會展開，像尼龍搭扣一樣，捕捉血小板并將它們固定在位，形成最初的血栓來止血。

關于MPN中到底出了什么問題，有一個理論是這樣的：當你體內有數量極其龐大的血小板時——數萬億個在你的血液中涌動——它們就像一塊“海綿” 。它們有效地“吸干”了VWF，與其結合并將其從循環中清除 。血小板在還沒有真正受傷時，就把所有可用的“超級膠水”都用光了。

這導致了一種名為“獲得性血管性血友病綜合征”（Acquired von Willebrand Syndrome, AVWS）的病癥 。之所以是“獲得性”，是因為它不是天生的，而是由其他醫學問題（在這里是MPN）引發的。你有很多血小板，但它們無法正常工作，因為關鍵的VWF“膠水”丟失或有缺陷 。

倫敦的研究人員懷疑這是解開謎題的關鍵部分。他們進行了精密的測試，不僅測量了患者血液中VWF的數量（即VWF抗原，VWF:Ag），還測量了它的功能好壞（即它的活性，通過一項名為VWF:RCo的測試來衡量） 。活性與數量之間的比率（VWF:RCo/Ag比值）是衡量VWF質量的關鍵指標。低比值意味著VWF的功能不佳。

果不其然，他們發現絕大多數患者——高達82%——在研究開始時VWF比值就很低，表明他們的VWF功能失調 。此外，還存在一個明確的負相關關系：血小板計數越高，VWF比值就越低 。這強有力地支持了“血小板海綿”理論。

謎底揭曉了？還沒那么簡單。在另一個令人驚訝的轉折中，研究發現，即使VWF比值很低，也并不能真正預測誰會出血。事實上——這是一個真正的難題——VWF比值

正常的患者中，出現出血的比例反而高于那些比值低的患者 。研究人員指出，由于樣本量小，這一發現的意義尚不明確，但它無疑讓情況變得更加復雜。

這告訴我們，雖然VWF的故事很重要，但它并非故事的全部。MPN中的出血之謎，遠比我們想象的要深。

阿司匹林的困境：一把雙刃劍？

那么，如果不僅僅是血小板計數的問題，也不僅僅是VWF水平的問題，還有什么可能的原因呢？該研究將矛頭指向了一種非常常見的藥物：阿司匹林。

幾乎所有經歷出血的患者都在服用阿司匹林。分析顯示，服用抗血小板藥物的患者有更高的出血風險趨勢。

這一發現讓醫生們陷入了兩難。一方面，阿司匹林是預防MPN患者發生致命性血栓的核心療法 。另一方面，它似乎又增加了這個本已備受困擾的群體發生出血并發癥的風險 。

這凸顯了管理這些疾病的巨大挑戰。這是一個持續的平衡過程。醫生必須為每一位患者權衡血栓形成的風險與出血的風險。這項研究強調，使用抗血栓治療的決定并非一成不變，它需要謹慎、個體化的評估。

超越血小板與VWF：其他“元兇”的線索

研究團隊還發現了一些其他有趣的線索。他們發現VWF比值與標準的凝血時間測試（PT和aPTT）之間存在奇怪的相關性。通常，這些測試用于檢查不同類型的凝血因子缺乏癥，但它們在這種情況下與VWF功能的聯系是一個新的、尚未解釋的發現。這表明MPN的出血傾向可能不僅僅是血小板和VWF的問題，而是整個凝血系統的更廣泛紊亂。

有趣的是，該研究提到一名有明顯出血表現的患者，同時被發現缺乏另一種凝血因子（第五因子）并存在纖維蛋白原異常的問題。雖然這與MPN的聯系尚不明確，但它再次印證了問題的多面性這一觀點。

前進之路：這對像王女士這樣的患者意味著什么？

那么，這一切給我們帶來了什么啟示？更重要的是，這對像王女士這樣每天生活在不確定性中的患者意味著什么？

這項研究的結論既令人謙卑，又賦予人力量。說它令人謙卑，是因為它告訴我們，我們不能依賴簡單的數字或“一刀切”的規則。人體遠比我們想象的復雜。單靠血小板計數并不可靠 。VWF活性是拼圖的重要一塊，但也不是完美的預測器 。

但它也賦予人力量，因為它推動醫學界朝著更加個性化和整體化的護理方向發展。對患者和醫生來說，關鍵的啟示是：

眼光要超越血小板計數：一個高數值并不自動意味著你需要某種特定的治療，也不能完美預測你的風險。它是對話的開始，而不是結束。

謹慎選擇阿司匹林：是否開始或繼續服用阿司匹林，需要你和醫生之間進行深入的溝通，權衡你個人的血栓風險與出血風險。

全面檢測至關重要：這項研究強調了更深入檢測的價值，如評估VWF功能和更廣泛的凝血狀況，以更清晰地了解個體的風險。

治療能帶來幫助：研究顯示，當患者接受降低血細胞計數的治療（即細胞減滅治療）后，他們的VWF功能得到了顯著改善 。這帶來了希望，即通過管理潛在的MPN，可以幫助恢復系統的平衡。

對于王女士來說，這種新的理解如醍醐灌頂。她的醫療團隊，有了這樣的見解，現在可以以全新的視角看待她的病情。他們看到的不僅僅是一個1200 x 10?/L的血小板計數。他們看到了一個完整的人。他們討論了她的出血事件，復查了她詳細的VWF測試結果，并針對她的具體情況，仔細權衡了阿司匹林的利弊。

MPN患者的旅程并非總是一帆風順。這是一條充滿復雜性和看似矛盾的道路。但像這樣的研究，照亮了前行的道路，帶來了至關重要的光明。它讓我們擺脫了簡單的規則，走向一個真正個性化醫療的未來，在這個未來里，每位患者獨特的臨床狀況都能被看到、被理解，并得到應有的精細化治療。答案或許并不簡單，但對答案的執著探尋，正為成千上萬的生命帶來了希望與進步。

參考資料：Simini G, Innes A, Vinayagam S, Mobayen G, Karawitage N, Claudiani S, Odho Z, Laffan M, Arachchillage DJ. Thrombocytosis and bleeding in myeloproliferative neoplasms: exploring clinical diversity and risk of acquired von Willebrand syndrome-insights from a UK center. Res Pract Thromb Haemost. 2025 Jun 24;9(5):102954. doi: 10.1016/j.rpth.2025.102954. PMID: 40709222; PMCID: PMC12284493.