一診所被罰10000元，原因曝光......

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來源丨鄭州疾控觀察

電子病歷是現代醫療質量管理中很特別的一個環節。不同于以往的手寫病歷，現在的醫務人員需要在電子病歷系統中記錄患者的具體就診情況。自2010年起，國家衛生健康委先后制定《電子病歷基本規范（試行）》《電子病歷應用管理規范（試行）》等文件，明確電子病歷建立、管理要求及系統功能標準，維護醫患雙方合法權益。

2025年6月30日，國家衛生健康委、國家中醫藥局、國家疾控局聯合印發《關于進一步加強醫療機構電子病歷信息使用管理的通知》，要求醫療機構保障電子病歷全流程可追溯。歷次操作痕跡、操作時間和操作人員等信息可查詢、可追溯，確保使用過程留痕、防篡改……然而總是有部分醫務人員思想上不重視。

三名醫師用同一個賬號登錄

據蘇州衛監報道，近日，昆山市衛生監督所執法人員在巴城鎮某診所進行監督檢查時發現，該診所名為“SCSS潤智慧診所”的電子病歷系統中，有且只有一個登錄賬號“昆山某診所”。

在日常診療中，郭某、唐某等3名醫師均使用該賬號進行病歷的書寫和修改等操作，因此系統顯示所有病歷中醫師姓名即為“昆山某診所”，而非接診醫師本人姓名。

經調查核實，該診所自2023年10月使用該電子病歷系統以來，由于思想上不夠重視，并未建立相關管理制度。

該診所的上述行為分別違反了《醫療質量安全核心制度要點》第十五項病歷管理制度（二）基本要求、《基本醫療衛生與健康促進法》第四十三條第一款、《電子病歷應用管理規范（試行）》第六條第二款、第九條及第十五條的規定，執法人員依據《基本醫療衛生與健康促進法》第一百零一條的規定，依法作出了罰款10000元的行政處罰。

法律法規

《醫療質量安全核心制度要點》第十五項

病歷管理制度（二）基本要求

2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

《電子病歷應用管理規范（試行）》第六條第二款

醫療機構應建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程；第九條規定電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限。操作人員對本人身份標識的使用負責；第十五條規定醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后，系統應當顯示醫務人員姓名及完成時間。

《基本醫療衛生與健康促進法》第四十三條第一款

醫療衛生機構應當遵守法律、法規、規章，建立健全內部質量管理和控制制度，對醫療衛生服務質量負責。

電子病歷行政處罰案例

除了上述案例，關于電子病歷違規的行政處罰案例還有很多，比如——

醫務人員復制粘貼患者簽名：

據山東衛生監督報道，青島衛生執法人員在對一起投訴舉報調查時發現，某患者的電子病歷中，入院記錄、住院患者須知、靜脈血栓栓塞風險評估分析報告等6份病歷文書的12處患者簽名在字形、書寫習慣、輕重程度方面一模一樣。最終查明，上述12處患者簽名中僅有1處為患者通過電子手寫板親自簽署，其余均系醫務人員復制粘貼的患者簽名。經查閱該醫院病歷管理制度，未發現對電子病歷中患者簽名的審核、評估干預、質量控制，同時缺少對患者診療信息的使用進行全流程系統性保障的制度和體系。根據《基本醫療衛生與健康促進法》相關法律規定，給予該醫院警告并處罰款1萬元的行政處罰。

醫師篡改電子病歷12處：

據重慶衛生監督報道，重慶一患者田某術后質疑醫院未告知術中損傷，與醫院產生糾紛，執法人員調查發現該患者電子病歷在歸檔后有修改痕跡。經進一步調查發現，醫師鄒某于2020年8月12日查閱田某電子病歷的時候，擅自修改了病歷中12處內容，同時將修改后的相關電子病歷重新打印，冒簽了科室主任李某和副主任醫師鄧某的手寫簽名，以借閱的名義從病案科取出田某的紙質病歷資料，替換了相關內容。鄒某篡改田某病歷資料的行為，違反了《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條第三款的規定。根據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十五條的規定，渝北區衛生健康委對鄒某作出暫停6個月執業活動的行政處罰。

當電子病歷系統在各級醫療機構，如診所這樣的基層醫療機構推行后，對于提高診所醫療質量管理，是有很大幫助的。但是各級醫療機構在享受其帶來的便捷和高效時，也要防范管理上存在的風險。醫療機構應制定電子病歷管理制度，并嚴格實施，真正讓電子病歷系統實現應有的價值，更好地為臨床服務。