我國醫療保障標準化工作的意義、成就與展望

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。經過多年發展，我國已建成全世界最大的多層次醫療保障網，全國基本醫療保險參保率穩定在95%左右，全國基本醫保（含生育保險）基金收支超過3萬億元，制度運行總體平穩、群眾待遇鞏固完善、基金運行安全可持續，在推進中國式現代化新征程中充分發揮了安全網和穩定器的重要作用。

在這一進程中，醫保標準化作為醫保制度發展的重要技術力量，從夯基壘臺逐步邁向系統集成，在推進醫保治理體系和治理能力現代化、保障基金安全、優化公共服務等方面發揮了基礎性、引領性作用，助力實現醫保服務、管理和改革發展的統一化與規范化。同時，標準化作為醫保信息化建設的先決條件，也為醫保治理的數字化、智能化轉型提供了基礎支撐。

充分認識醫保標準化工作的重要意義

標準是創新發展之翼、協調發展之本、綠色發展之基、開放發展之橋和共享發展之要。黨中央、國務院高度重視標準化工作，把此項工作列為推進國家治理體系和治理能力現代化的重要內容之一。當前，隨著我國進入新發展階段，對醫保治理也提出了標準化、智能化的新要求；醫療保障的高質量發展，更離不開標準化作為基礎支撐。站在新的歷史起點上，我們需要提高政治站位，充分認識醫保標準化工作的重要戰略意義。

首先，推進醫保標準化建設是滿足公眾日益增長的醫療保障服務需求的需要。醫保服務是政府公共服務的重要組成部分。隨著醫保事業不斷發展，全民醫保不斷健全，推進醫保服務標準化建設，建立健全醫保服務標準體系，規范服務范圍、服務內容、服務流程，科學確定各項服務的內涵要求和所需配備等標準，是實現醫保服務規范化便利化的重要保證，也成為民之所指、民之所需。

其次，推進醫保標準化建設是精細化管理的要求。新時代的醫保高質量發展，不僅要推動規范統一，更要實現精細管理，確保用好群眾的每一分“看病錢”“救命錢”。只有堅持標準先行，加強標準化與信息化融合，以高水平的標準化發揮大數據管理效能，才能支撐醫療保障治理能力提升，才能促進公共服務質量優化，最終實現待遇保障公平適度、基金運行穩健持續、醫保支付管用高效、基金監管精準有力、管理服務優化便捷的目標。

再次，推進醫保標準化建設是更好協同推進“三醫”聯動改革的需要。強化標準化建設，可以更好實現醫保、醫療、醫藥等利益相關方的互聯互通，有助于解決各方信息不對稱造成的堵點，從而對深化公立醫院改革、支付方式改革、醫療服務價格改革等重點領域改革形成推動作用，更好促進“三醫”聯動。

最后，推動標準化建設也是加快推進醫保數智賦能應用的需要。智能發展，標準先行。標準化的大數據為醫保信息化、網絡化、智能化發展打下良好基礎，能更好適應大數據、人工智能等新技術對數據要素的要求，提升數據可用性、易用性、可靠性。標準化的數據接口也讓數據交互傳輸更加高效便捷，有力提高了醫保信息系統的穩定性安全性，助力形成覆蓋更廣、規模更大、效率更高的醫療保障網絡，推進數智賦能應用場景更加豐富，更好助力醫保改革、發展和服務。

頂層設計引領醫保標準化征程

醫保標準化并非孤立的技術工程，而是國家醫療保障制度行穩致遠的基礎性、戰略性支撐。其頂層設計緊扣國家治理現代化與高質量發展要求，呈現出鮮明的系統性與前瞻性。

首先，高位推進醫保標準化建設。國家醫保局自組建伊始，便將標準化工作定位為“一把手”工程高位推進，專門成立網絡安全和信息化領導小組統籌謀劃。在頂層設計方面，印發《醫療保障標準化工作指導意見》，明確了我國醫保標準化建設的工作目標和思路，從完善標準化工作基礎、加強重點領域標準化和做好標準貫徹實施三個方面對當前及今后的醫保標準化工作制定了科學合理的規劃。

其次，科學規劃體系框架。醫療保障的標準化體系是指用來規范和指導全國醫療保障工作的一套標準體系，既是醫療保障領域高質量發展的重要支撐，也關系到全面建成中國特色醫療保障制度體系的基礎構建。依據《醫療保障標準化工作指導意見》《標準體系構建原則和要求》《服務業組織標準化工作指南第2部分：標準體系》等文件要求，著眼于形成層次清晰、覆蓋全面的國家醫療保障標準體系框架，目前擬搭建以基礎共性標準作為底層支撐，以管理工作規范明確操作準則，以公共服務標準提升服務體驗，以監督評價標準保障運行效能的框架體系，初步梳理約50項標準清單，為后續標準體系建設添磚加瓦提供了清晰藍圖。

再次，建立健全工作機制。2020年，印發《國家醫療保障局標準化工作管理暫行辦法》，明確了以規財法規司為醫療保障標準化工作的歸口管理部門、局內各單位具體負責的統一管理機制。2024年7月，全國醫療保障標準化工作組正式成立，成為醫保標準化工作打開新局面、布局謀新篇的標志。工作組作為醫療保障專業領域內從事全國標準化工作的技術工作組織，是標準化建設的專業技術支撐，也是全國醫保標準化工作更加專業、更加高效、更加協同的工作平臺。作為“協調人”和“服務員”，工作組在政策指引、體系建設、組織協調等方面發揮主導作用，并充分發揮專家學者能力，系統推進和實施醫保標準化專業研究。

國家醫保標準化工作成效顯著

短短數年間，從頂層的制度設計到多部標準規范的制定發布，再到全國的貫標實施，國家醫保局以“醫保加速度”全力推動醫保標準化建設，取得里程碑式成果。隨著標準化建設的逐漸深入，標準在醫療保障各領域實踐工作中的輻射效果逐步凸顯，在提升醫保治理能力、推進醫保高質量發展、增強人民群眾的獲得感等方面發揮了重要作用。具體而言，主要體現在以下關鍵舉措和成效上。

第一，統一編碼破壁壘，構建全國醫保信息業務標準體系。國家醫保局成立之初，深入摸底調查全國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團近400個統籌地區，發現業務標準不統一、數據不互認是制約醫保形成全國“一盤棋”格局的關鍵因素。為此，國家醫保局提出“統一分類、統一編碼、統一維護、統一發布、統一管理”總體要求，啟動醫保信息業務編碼標準研究制定工作。截至2025年7月，先后發布疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品、耗材、醫保基金結算清單等23項信息業務編碼標準。其間，通過梳理全國現行近33萬條醫療服務收費項目，形成了14688項全國醫療服務項目，確保醫院治病收費清楚，群眾看病付費明白；通過應用醫保基金結算清單標準，全國統一的標準接口直接抓取醫院交易數據，自動生成明細項目，相當于裝上了數據質控的“總閥門”，切實提高了數據的合規性、合理性、時效性。

第二，搭建動態維護平臺強支撐，實現業務數據貫通互認。在確立統一編碼標準的基礎上，國家醫保局同步搭建國家、省、市三級聯通的動態維護平臺，定期更新編碼數據庫，構筑起全國統一的醫保信息業務標準編碼體系和數據庫，徹底結束了過去數據不互認、信息不共享的局面，終結數據孤島歷史，邁入“書同文、車同軌”的全新時代。截至2024年底，醫保編碼在全國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團全面普及，覆蓋定點醫藥機構約96萬家，實現了全國醫保系統和各業務環節的“一碼通”，在醫保政策規范化、公共服務便捷化、醫保管理精細化等多個方面發揮了巨大作用。

第三，發布管理規范實根基，助力醫保管理高質量發展。在推進編碼標準統一的同時，國家醫保局還發布了《醫療保障信息平臺云計算平臺規范》《醫療保障信息平臺應用系統技術架構規范》等37項醫保信息平臺技術規范，以及《全國醫療保障經辦政務服務事項清單》《基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》等關鍵業務標準規范。這些規范的發布，基本解決了過去醫保業務標準不統一、數據不互認等問題，為數據貫通、業務協同和構建醫療保障標準化體系奠定了堅實的技術與管理基礎。特別是工作組成立之后，集中力量推動《醫療保障信息平臺便民服務相關技術規范》國家標準的立項研制和審查報批等工作，目前國標委已經正式發布該標準，醫療保障國家標準實現“零的突破”。

得益于系列規范和技術標準的強力支撐，醫保領域實現了“三個貫通”，帶來了“三個效用”。“三個貫通”，一是在醫保各領域業務條線間的數據貫通。二是各統籌地區間橫向的數據貫通，有力支持異地就醫結算等地區間協作業務。三是國家和省區市間縱向數據貫通，加快實現全國共用一個標準、共享一個數據池。“三個效用”，一是數據匯集的效用。編碼標準的統一促進形成真正的大數據管理機制，如以統一的藥品編碼為紐帶，實現從招標、采購、使用、管理、監管及療效評價等全鏈條的數據管理。二是服務提升的效用。標準的統一和數據的匯集，顯著提升了醫保公共服務水平，方便各級醫保部門提供智慧醫保、便捷醫保服務。三是系統集成的效用。為醫保支付方式改革、異地就醫門診費用直接結算、國家治理高值醫用耗材改革提供統一標準支撐。如耗材編碼的應用有效解決了醫用耗材管理中“一品多碼”的問題，助推相關改革工作的推進。

對醫保標準化工作的未來思考

當前和今后一個時期，是全面推進中國式現代化強國建設的關鍵時期，也是統籌推進醫保事業高質量發展的緊要關頭，醫保標準化建設面臨新的形勢和要求。一是更好服務于改革的要求。當前醫療保障領域的很多改革進入“深水區”，亟須通過推進標準化與信息化的深度融合，賦能管理服務，助力改革推進。二是抓住國家推進標準化戰略機遇的要求。國家正在推進全域標準化深度發展，發揮標準化在推進國家治理體系和治理能力現代化中的基礎性、戰略性作用。醫療保障作為國家實施基本公共服務標準體系建設工程的重要內容，其標準化建設當前有難得的機遇和條件。三是補齊短板的要求。醫療保障標準化還處于發展初期，標準體系框架搭建后需要對照藍圖，推進標準立項研制，提升標準質量，擴大覆蓋范圍，提高更新速度，完善監督機制和應用效能評估體系。

醫保標準化建設要適應新形勢新要求，抓住機遇，應對挑戰，在做好全國層面系統規劃基礎上，健全標準制度體系，推動標準立項發布，在此過程中，必須深刻認識標準化工作具有系統性和長期性的特點，應堅持以下實施原則。一是突出頂層設計與上下聯動。圍繞醫保管理、服務和重大改革，做好頂層設計謀劃與實施，力求在質和量上取得新突破。同時鼓勵地方加強標準體系建設，既要突出地方特色和適用性，也要注重與上級標準的協調性，共同支撐醫保高質量可持續發展。二是堅持穩扎穩打與急用先行。按照“急用先行、按部就班、逐步完善”的策略，在既定體系架構下，確保標準“成熟一項、制定一項、實施一項”。按照“科學立標、積極轉標、升級提標”的辦法，對部門發文形式發布、全國推廣應用效果良好的規范，以及行之有效具有可復制性的地方標準，研究穩步上升為國家標準。三是確保實用與有效落地。標準制修訂工作既要重視數量與質量，更要強化可操作性和適用性。高質量標準出臺的同時，要更加重視宣標和貫標，建立健全標準實施監督、持續評價、信息反饋配套機制，強力推進落地應用，確保各項標準得到有效執行，并及時總結標準落地實踐成效。四是統籌基礎研究和對外交流。開展醫保標準化的基礎理論科研工作，做好重點關鍵領域的標準預研，提升標準科技含量。加強相關領域行業標準的比較研究，促進醫保標準與其他行業標準銜接協同。跟蹤國際醫保標準化研究，拓展開辟與國際組織及典型國家的交流合作渠道，積極學習借鑒經驗。

推進醫療保障標準化建設是醫保領域重要的治理提升與技術賦能工作。在加快發展新質生產力、深化醫保制度改革、推進國家治理現代化的時代背景下，醫保標準化工作肩負著更重要的使命。唯有堅持新發展理念，持續構建更加完善、先進、適用的醫療保障標準體系，并確保其高效落地生根，方能進一步筑牢醫保高質量發展的根基，讓標準化這一“基礎設施”持續賦能醫保治理現代化，最終惠及億萬參保群眾，為健康中國建設和中國式現代化貢獻堅實的醫保力量。（ZGYB2025.08）

作者 | 蔣成嘉 國家醫保局規財法規司

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 符媚茹 高鵬飛

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