大數據賦能健康管理新時代！“上海實踐”探索“四全”慢性病管理范式丨第六輪公共衛生三年行動計劃巡禮

2023年至2025年，本市開展第六輪加強公共衛生體系建設三年行動計劃，堅持“政府主導、多方參與；預防為主、平急結合；科技引領、前瞻布局”，對標國際、國內最高標準，著力補短板、強弱項、增能力，持續提升本市公共衛生綜合服務能力和公共衛生社會治理水平。一批重大項目、重點成果、重要經驗從中涌現，進一步健全超大城市公共衛生體系，強化公共衛生應急、服務、協同、保障等關鍵能力，不斷滿足城市發展和市民群眾日益增長的健康需求。

為此，特別推出“第六輪公共衛生三年行動計劃巡禮”專題，積極營造全社會關注、支持和參與公共衛生工作的良好氛圍，助力增強市民群眾獲得感、滿意度，有力推進疾病預防控制事業高質量發展，助力本市建設成為全球公共衛生最安全城市典范之一。

近年來，慢性病已成為影響本市居民健康和生活質量的主要因素。第七次人口普查數據顯示，本市60歲及以上老年人口超580萬，占總人口的23.4%，慢性病負擔日益嚴重。面對心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病等多類慢性病交織的復雜局面，如何實現從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉型，已成為公共衛生體系建設核心目標與愿景。

監測數據顯示，由于人口老齡化加劇等因素，本市成年人高血壓、糖尿病患病率持續上升，且高于全國平均水平；本市居民癌癥發病率及死亡率也呈持續上升趨勢，癌癥早期比例和總體生存率仍處于較低水平；本市慢阻肺病患病率較高，但知曉率卻極低；同時，慢性病共病情況日趨嚴重，且與老年人失能失智等多種問題并存，本市慢性病防治工作面臨嚴峻挑戰。

為此，上海市疾病預防控制中心從2023年開始，依托第六輪公共衛生體系建設三年行動計劃，圍繞《“健康上海2030”規劃綱要》《健康上海行動（2019-2030年）》《上海市防治慢性非傳染性疾病中長期規劃（2018-2030年）》提出的目標，堅持以人為核心，推出“基于大數據應用的慢性病健康管理和綜合干預”項目。該項目是以現如今大數據技術為驅動，以醫防融合為抓手，持續深化慢性病綜合防治服務體系，優化慢性病綜合防治策略，推動構建社區高風險人群識別，提升常見癌癥早發現水平；加強服務管理，研究制定動態評價指標體系，建立慢性病綜合防治服務動態監測、評估和管理機制；構建基于大數據應用的慢性病健康管理和綜合干預模式，推動慢性病篩查管理 “自主、實時、可及”，促進社區慢性病健康管理數字化轉型。

01

從“單病管理”到“多病共管”，上海率先實現四大慢性病全覆蓋

在過去，慢性病管理多以單病種、片段化服務為主，共管整合式管理涵蓋的病種不全面，綜合干預適宜技術應用不足，難以滿足居民需求。常見癌癥綜合篩查工作尚未融入社區慢性病健康管理流程，人群覆蓋率較低，知曉率低。社區尚未提供規范篩查服務。其次，社區干預手段單一，數字化干預技術應用較少，現有的居民自主管理服務模塊，無法實現“全鏈條、全過程、全周期、全閉環”的信息化支撐。

該項目在全市已形成符合標準的心腦血管疾病、糖尿病社區健康管理的基礎上實現重大突破，填補癌癥、慢阻肺病社區管理空白，將心腦血管疾病、糖尿病、癌癥和慢阻肺病四類重大慢性病全部納入統一管理框架，初步形成“多病共管”的“上海實踐”。

尤其是在癌癥防控方面，上海率先構建了覆蓋肺癌、食道癌、胃癌、結直腸癌、肝癌、乳腺癌和宮頸癌7類高發癌癥的社區風險評估與篩查體系。通過所開發移動終端應用，居民可自主完成癌癥風險初篩，系統自動識別高風險人群并引導其進入臨床篩查流程。截至目前，全市已在51個試點社區開展癌癥風險評估，初步建立起“社區初篩-醫院確診-分級管理”閉環服務體系。經評估，該試點工作具有較好的衛生經濟學效果，充分體現了“早發現、早干預”的公共衛生價值。

在慢阻肺病患者管理方面，項目實現了從無到有的跨越。提供包含自主管理、綜合風險評估、疾病篩查、隨訪管理和綜合干預等內容的整合式健康管理服務。建立了慢阻肺病健康管理服務質控中心，組織開展慢阻肺病篩查和管理服務的質量控制，形成示范區，探索個性化健康教育推送，研制社區肺康復技術，包括呼吸訓練、運動療法和家庭氧療等內容，在示范社區中初步建立起以信息化為支撐的慢阻肺病社區健康管理路徑。

02

大數據+人工智能，構建“健康畫像”實現精準管理

該項目的突出特色是對前沿科技的深度應用和創新實踐，項目依托上海豐富的醫療資源，結合云計算、大數據、移動互聯、人工智能等先進技術發展，整合多源健康數據，逐步構建了覆蓋20萬常住居民的自然人群隊列，實現全生命周期健康數據的動態采集與關聯分析。建設多種重點慢性病綜合服務和管理平臺。

數字健康契合慢性病連續、長期和多病共患的疾病特點，可以改變慢性病管理碎片化，實現全過程閉環管理，通過大數據智能分析，構建個體化的“健康畫像”，整合居民電子健康檔案、臨床診療、健康體檢、家庭醫生服務等大數據資源，實現對居民健康狀況的多維評估與風險預測。

這一畫像不僅幫助基層醫生實現更精準的臨床決策支持，也賦能居民開展自主健康管理，真正實現“數據多跑路，群眾少跑腿”。居民通過手機下載登錄“健康云”APP即可生成個性化健康指導方案，提供健康狀況評價和指導、健康保健咨詢、宣教和健康風險評估等一系列個人健康管理服務。

03

“整合型”健康服務新生態，實現“四全”模式

以打通線上居民自我管理和線下家庭醫生服務的協同路徑為目標，該項目目前已建立以職業人群為主的電子健康檔案10萬份，覆蓋企業超1000家，建檔滿意度達87.8%，線上服務達125萬人次，通過風險評估發現異常5.1萬人次。

此外，項目還研制并推廣了“慢性病綜合干預工具包”，融合功能健康評估、家庭監測、預警提示等10余種適宜技術，包括動態血糖、心電監測、頸動脈超聲、自助便隱血檢測等，已在30余家社區健康管理支持中心投入使用，為轄區居民提供一站式、家庭化的健康管理服務。

特別是在老年人健康管理方面，項目在全國率先開展社區老年人功能健康數智化評估，聚焦世界衛生組織提出的“內在能力”核心維度（運動、活力、認知等），實現早期識別和干預，延緩功能衰退，提升生活質量。

通過多渠道、多人群、多手段共管，在大數據等新興技術驅動下，上海正在推動慢性病管理向“四全”模式轉型：

一是全員覆蓋。建立疾病風險評估，推動構建以社區篩查、臨床機會性篩查和健康檢查的篩查管理服務體系，促進全體高風險人群定期接受臨床機會性篩查，提升常見早發現水平。

二是全面數據。針對多種常見疾病，完善高危人群風險評估和篩查規范，整合健康大數據，通過專家咨詢，建立人群個體化風險評估數據庫及社區多種癌癥篩查標準化工具。

三是全程管理。完善慢性疾病防治服務體系建設，提供包含自主管理、綜合風險評估、疾病篩查、隨訪管理和綜合干預等內容的整合式健康管理，實現全流程服務。

四是全面手段。項目突破傳統線下服務的局限，通過移動互聯網技術打通線上自我管理與線下專業服務閉環，人機協同多渠道手段，打造“整合型”健康服務新生態。

該項目不僅是技術創新和管理升級，更是公共衛生服務理念的深刻變革——從以疾病為中心轉向以人為中心，從碎片化服務轉向整合型服務，從被動治療轉向主動健康管理。這一模式的推廣，不僅提升了慢性病管理的效率與精度，也顯著增強了居民獲得感和滿意度。更重要的是，為我國其他地區提供了可復制、可推廣的慢性病管理路徑與方法論。未來，上海將進一步與國家核心產業鏈接，以健康大模型為切入口，整合可穿戴設備，推進實現大數據時代慢性病健康管理新理念，推動慢性病防控從“上海實踐”走向“中國標準”，為建設健康中國提供堅實支撐。

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