醫保定點醫藥機構如何從“多而散”到“好而精”轉變？

“手機點了幾下，新生兒醫保參保報銷就‘秒批’了，太方便了！”剛生完二胎的鄭女士還沒出院，就在掌上辦完了新生兒醫保“出生一件事”。而五年前生育一胎時，她需要前后跑好幾個部門，等了2個月才拿到報銷的醫療費用。這一變化是近年來各地優化醫保經辦服務及醫保定點醫藥機構配置改革成效的縮影。

2023年以來，全國多省市相繼出臺政策，優化醫保定點醫藥機構的配置結構。這場改革的背后，是醫?；饛摹奥唷钡骄珳省暗喂唷钡霓D變，也是醫療資源分配從“多而散”到“好而精”的升級。

為什么改？多重因素驅動的必然選擇

醫保定點醫藥機構配置結構的優化調整，是醫療保障制度發展到一定階段的必然要求。2015年，國務院在《關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》中提出，取消基本醫療保險定點零售藥店資格審查、取消基本醫療保險定點醫療機構資格審查（以下簡稱兩定資格審查）；12月2日，人社部又再次發布《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》，要求2015年底前，全國所有統籌區全面取消社會保險行政部門實施的兩定資格審查項目。

在此之后，醫保定點機構如雨后春筍般涌現。比如，廈門市醫保定點服務機構在2017年年增長率一度達到39.2%，但相應地，醫保定點醫藥機構在快速發展過程中，也出現了明顯的結構性失衡問題。比如，區域分布不均，主城區機構過度集中，偏遠地區服務不足；類別比例失調，普通門診資源相對過剩，康復、護理、精神衛生等?？瀑Y源不足；等級配置不合理，三級醫院資源過度集中，基層醫療機構服務能力不足等。另外，醫保定點機構“小、散、多”的局面，也易滋生欺詐騙保等違法違規現象，加劇醫?；痫L險。

2025年6月24日，國家醫保局印發了《關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》，目的就是為了應對醫保定點資源配置不均衡、管理能力和手段相對滯后、協議管理不夠規范等問題。特別是近些年醫?；鸨O管工作中發現，部分醫保定點醫療機構虛假診療服務、偽造醫學文書等行為高發頻發，嚴重影響醫?；鸢踩?，損害參保人員合法權益。

所以綜合來看，醫保定點醫療機構從“多而散”到“好而精”的改革轉變是醫保基金可持續性壓力增大、資源配置不均衡、服務質量參差不齊等多重因素共同推動的結果。

如何改？繪好“一張圖”，引導資源有序配置

在國家醫保局發布相關通知后，這一改革率先從廈門市開啟。廈門市根據已有定點資源覆蓋范圍、服務半徑、人群分布等關鍵要素，統籌計算服務缺口，將全市醫藥服務資源進行網格化解構，實行動態優化管理。對于資源相對飽和區域，鼓勵適當競爭提高服務質量；相對不足區域，則加強資源覆蓋，滿足就醫購藥需求。按照改革要求，并總結多地改革特點，均涵蓋以下幾個方面：

分區分類，科學規劃。各地普遍將定點醫藥機構分為住院定點醫療機構、門診類定點醫療機構和定點零售藥店三類，分別制定配置標準，并且保證可量化。比如，蘇州市對三類機構設置了不同的規劃指標：住院定點醫療機構按床位數規劃（不超過每千常住人口7.6張），門診類定點醫療機構按服務人口規劃（平均服務5000名常住人口），定點零售藥店按服務半徑規劃（平均服務半徑600米）。

前置條件約束，嚴格準入。多地設置了新增定點的前置條件。比如，棗莊市規定，周邊步行15分鐘范圍內有同類型定點醫療機構、每千人口醫保購買床位數已達到規劃標準、床位使用率低于要求的，原則上不再新增定點。沈陽市則構建了“15分鐘醫保服務圈”概念，新增定點需以滿足半徑800米內沒有同類型服務機構為前提。不過，各地在嚴格控制總量的同時，對補充短板的機構給予優先甚至豁免。蘇州市支持優質醫療資源投入，列入市重點建設項目、可補足醫療技術短板的機構不受規劃數量限制。沈陽市明確，一體化村衛生室、高等院校內設醫療機構不受規劃限制。

隨著藥品追溯碼采集應用以及醫保影像云技術的推廣，各地醫保部門也將技術條件作為準入資質之一。比如，廣西要求申請機構具備采集上傳藥品耗材追溯碼的信息系統和硬件設備；江西省則要求機構承諾通過國家統一醫保信息平臺上傳并調閱檢查檢驗結果及互認共享。

新設政策輔導期，實行動態退出。國家醫保局在通知中規定新納入定點醫療機構設立6個月政策輔導期，通過制度化輔導降低新定點機構的違規風險，關口前移。各地相繼落實這一制度，沈陽市還進一步實行為期1年的試運行管理，前6個月為政策輔導期，試運行期滿考核合格才能正式簽訂醫保協議。

在退出上，實行分級分類退出。比如沈陽市依據年度考核評分結果，實行分級分類末位懲戒。江西省則明確規定，對無星級或經整改后仍達不到一星級管理標準的定點醫療機構，以及出現騙取醫保基金等重大違規情形的，應暫停醫?；鸾Y算，及時解除醫保協議。

同時，在監督檢查過程中，醫保部門將不斷加強與衛建、公安機關、紀檢監察機關等部門的協作，推動行行、行刑、行紀銜接。一些地區還引入社會監督機制，發動第三方評估機構以及群眾舉報的力量，共同維護醫?；鸢踩?。

影響幾何？結構優化+服務提升

優化醫保定點醫藥機構的配置，是一項影響深遠的改革，它不只關乎醫?；鸬陌踩托?，更直接影響到群眾看病報銷的體驗，以及整個醫藥行業的生態。

對參保人來講，最直觀的感受便是就醫更方便、更便宜、更規范。首先，服務的可及性提升，從“跑遠路”到“家門口”。一方面，多地探索“15分鐘醫保服務圈”，力求參保人在步行15分鐘范圍內或得就醫購藥服務；另一方面，全國95%以上的村衛生室納入醫保，信息化建設加速，方便老年人在家門口享受醫保報銷服務。其次，就醫負擔減輕，基層報銷比例更高。比如湖南省在基層門診統籌改革中明確，參保居民在簽約的基層醫療機構就診，醫保政策范圍內普通門診診療服務按70%比例報銷，特定政策清單項目（如符合條件的基本藥物）報銷比例甚至達到90%。同時，結算便捷度大增，對于醫藥機構而言，醫保結算速度大幅提升，也間接保障了它們為參保人提供穩定服務的能力。全國范圍的即時結算改革，將醫保基金的撥付周期從過去的數十天壓縮至1個工作日，確保了定點零售藥店和醫院有更充足的流動資金來備貨和運營，便于群眾更易獲得藥品和服務。

對醫療機構來講，醫藥行業生態將得到重塑，引導其從粗放增長轉向高質量、規范化發展。一方面，10月16日，國家醫保局發布《關于全面推進醫保基金即時結算改革擴面提質的通知》，要求2025年底前全國所有統籌地區均需開展即時結算工作。各地堅持兼顧醫保基金安全和提高基金使用效率并重，充分考慮統籌地區基金運行情況，最大限度壓縮結算周期，提高周轉效率。比如，河北、浙江、安徽、河南等省份選用提高撥付頻次的方式，吉林、黑龍江、廣西等省份選用壓縮月結算時長的方式，北京、上海等省份選用按月預撥的方式，極大地緩解了醫藥機構的墊資壓力，為機構的發展提供了堅實的資金支持。另一方面，發展導向轉變，從重規模到重質量。改革后，醫療機構盲目擴張數量已行不通，機構的發展重心必須轉向提升服務質量、打造專業特色。比如，黑龍江省建立動態評估調整機制，引導資源向康復、護理、精神、婦兒等短板領域傾斜。這促使機構必須思考自己的核心競爭力，實現錯位發展。同時，國家醫保局對藥品耗材采購（如“無碼不采”）、醫務人員資質（嚴禁“掛證”行醫）等都提出了更嚴格和明確的要求，淘汰了一批不規范運營的機構，為守法合規、用心經營的醫藥機構創造了更加公平健康的競爭環境。

對醫?；鸸芾韥碇v，效能得到優化，醫?；疬\行更安全、更高效、更可持續。多地醫保定點機構配置結構的優化，從源頭上降低了醫?；痫L險。通過建立“嚴進快出、進出有序”的動態調整機制，將管理不規范、有違規記錄的機構排除在定點范圍外，減少了基金監管壓力。同時，通過控制總量和優化結構，避免了因過度競爭導致的各類違規行為。比如，廣西醫保局明確要求，醫保基金累計結余過低、存在基金運行風險的地區，原則上不新增定點；沈陽市也規定，當上年度醫?；鸪霈F當期赤字、預計本年度可能存在當期收不抵支風險等情況時，原則上暫停新增定點醫藥機構。

總的來看，優化醫保定點醫藥機構配置這項改革，通過科學規劃、嚴管準入、提速結算、強化監管等一系列組合拳，初步實現了患者、醫療機構、醫?；鸸芾淼摹叭焦糙A”。隨著改革的深入推進，未來醫保定點醫藥機構將更加注重服務質量、專業特色和管理效能，逐步形成布局合理、結構優化、競爭有序、服務高效的新格局，最終讓每一位參保人員都能享受到更加公平、更高質量、更加便捷的醫療保障服務。

來源 | 中國醫療保險 鯨魚

編輯 | 徐冰冰 張雯卿

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